Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления фармацевтической деятельности (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Администрации Санкт-Петербурга от 11.02.2002 N 69-п)

Полное и сокращенное наименование организации: ______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ИНН заявителя: ____________________________________________________________

Руководитель организации: __________________________________________________

                                                                       (полностью Ф.И.О.)

Главный бухгалтер: _________________________________________________________

                            (полностью Ф.И.О., телефон)

Местонахождение юридического лица _________________________________________

                                                                                (местонахождение из устава)

Район:

_________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________

(фактическое местонахождение)

Район:

_________________________________________________

Телефон: ______________

Факс: ____________________________________________

Код ОКПО: _____________

Банковские реквизиты организации: ___________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию:

Фармацевтическая деятельность

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перечень территориально обособленных объектов лицензирования, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2).

На какой срок запрашивается лицензия: ________________________________________

Необходимое количество заверенных копий лицензий: ____________________________

Руководитель организации  ______________________   ___________________________

                                                          Подпись                                          Ф.И.О.

Главный бухгалтер             _______________________   ___________________________

                                                             Подпись                                       Ф.И.О.

М.П.