ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 19 октября 1994 года N 287


О ходе выполнения постановления Главы Администрации Ростовской области N 311 от 23 декабря 1993 года "Об утверждении перечня документов, регламентирующих обязательноемедицинское страхование жителей Ростовской области"

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
постановление Администрации Ростовской области от 27 июня 2002 года N 293
____________________________________________________________________

Анализ выполнения постановления главы администрации области от 23.12.93 N 311 "Об утверждении перечня документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование жителей Ростовской области", проведенный правлением Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования совместно с контрольным управлением администрации области, показал, что в Ростовской области решение вопросов, связанных с организацией перехода к системе обязательного медицинского страхования, в целом соответствует требованиям постановления Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

В целях совершенствования процессов, связанных с переходом к системе обязательного медицинского страхования, и развития нормативно-правовой базы в этом направлении

постановляю:

1. Утвердить следующие документы:

- Аналитическую записку к постановлению главы администрации Ростовской области "О ходе выполнения постановления главы администрации Ростовской области от 23.12.93 N 311(Приложение N 1);

- Правила обязательного медицинского страхования населения Ростовской области (Приложение N 2);

- Изменения областной программы обязательного медицинского страхования жителей Ростовской области на 1994 год (Приложение N 3).

2. Департаменту здравоохранения области (Малашихин Н.Т.), исполнительной дирекции областного фонда обязательного медицинского страхования (Пятигорец И.Н.) рассмотреть возможность оптимизации областной коечной сети и улучшения обеспечения лечебно-профилактических учреждений области лекарственными средствами.

3. Областному финансовому управлению (Костюченко В.Ф.), главам администраций городов и районов в соответствии с п.2 постановления главы администрации Ростовской области от 23.12.93 N 311 "Об утверждении перечня документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование жителей Ростовской области" принять меры по гарантированному обеспечению своевременного и в полном объеме финансирования обязательного медицинского страхования неработающего населения и погашения имеющейся задолженности.

4. Рекомендовать главам администраций городов и районов производить индексацию платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с законодательно установленным порядком повышения заработной платы работникам бюджетной сферы.

5. Исполнительной дирекции РОФОМС по согласованию с Правлением до 01.12.94 разработать и представить на утверждение территориальную программу обязательного медицинского страхования на 1995 год.

6. Контроль за исполнением постановления оставляю за собой.     

     Первый заместитель
     главы администрации -
     председатель правительства
     В.Н.Анпилогов

Постановление вносят:

контрольное управление,

Правление РОФОМС

Приложение N 1
к постановлению
Главы администрации
Ростовской области
от 19 октября 1994 года N 287

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЗАПИСКА
к постановлению Главы Администрации Ростовской области "О ходе выполнения постановления Главы Администрации Ростовской области N 311 от 23.12.93 "Об утверждении перечня документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование жителей Ростовской области"

В результате проверки Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования (РОФОМС), проведенной комиссией Контрольного управления Администрации Президента России, было отмечено, что в Ростовской области успешно внедряется система обязательного медицинского страхования (ОМС).

Переход Ростовской области к ОМС регламентирован нормативными документами, утвержденными постановлением главы администрации Ростовской области от 23.12.93 N 311.

В соответствии с положением "О порядке введения ОМС на территории Ростовской области" созданы организационная структура и нормативная база, обеспечивающие переход к страховой модели здравоохранения: сформированы исполнительная дирекция и 55 филиалов фонда во всех административных территориях области, заключены договоры с 270 лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), работающими по программе ОМС, заключены договоры с 7 страховыми медицинскими организациями (СМО), имеющими лицензии Росстрахнадзора на ОМС. Фондом создана служба по учету и контролю за поступлением страховых взносов от работодателей и органов исполнительной власти, медико-экспертная и контрольно-ревизионная службы, осуществляющие, соответственно, контроль качества предоставляемой медицинской помощи и контроль финансово - хозяйственной деятельности ЛПУ, СМО, филиалов фонда.

За истекший период филиалами РОФОМС зарегистрировано 51 тыс. плательщиков взносов, разработана и внедрена автоматизированная система по учету и контролю за поступлением взносов. За 1-е полугодие 1994 года в РОФОМС поступило 86414,4 млн.рублей страховых взносов, или 72,9 процентов от запланированной суммы, в том числе платежей на неработающее население 47775,9 млн.рублей, или 61 процент от запланированной суммы, взносов на работающее население 38638,4 млн.рублей, или 95 процентов от запланированной суммы. По результатам проверок работодателей начислено 10 млрд.рублей штрафов, пени за несвоевременную уплату взносов.

Медико-экспертной службой РОФОМС проведено 1011 проверок медицинских учреждений, по итогам которых наложено штрафов на ЛПУ за дефекты медицинской помощи, связанные с некачественной диагностикой и лечением, на сумму 175 млн.рублей. Контрольно-ревизионной службой РОФОМС проведено 73 проверки в ЛПУ и СМО на предмет рационального использования финансовых средств ОМС, в ходе которых выявлено незаконных расходов, в том числе переплаты по неоказанным медицинским услугам, переплаты по заработной плате, нецелевому использованию средств, на общую сумму 165,5 млн.рублей.

На территории Ростовской области на 01.07.94 страховыми медицинскими организациями застраховано по обязательному медицинскому страхованию 611,7 тыс. человек, из них страховые полисы выданы на руки 576,2 тыс.чел. Застраховано через РОФОМС 3789,6 тыс.человек, что составляет 86,1 процента жителей области. В связи с тем, что согласно телеграмме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.94, письму Росстрахнадзора N 05/1 от 27.04.94 и решению Правления РОФОМС от 09.08.94 за Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования в полной мере закреплены функции страховщика, исполнительная дирекция РОФОМС изучает возможность выдачи страховых полисов населению области, застрахованному через РОФОМС.

Фондом при участии специалистов из органов управления здравоохранением рассчитаны и согласованы в установленном порядке тарифы на медицинские услуги для стационаров, амбулаторно-поликлинических и параклинических учреждений. Методика расчета тарифов разработана на основании методических рекомендаций Минздрава РФ и предусматривает применение групповых тарифов для однотипных учреждений - 5 категорий, в зависимости от мощности ЛПУ и уровня качества медицинской помощи. Разработаны тарифы для стационара - экстренные и плановые. Структура тарифа предусматривает индивидуальный учет накладных расходов, рассчитываемый отдельно для каждого ЛПУ, на основании фактически сложившихся расходов и имеющейся материальной базы.

В январе 1994 года проведена индексация тарифов по заработной плате, по статьям "Питание", "Медикаменты", "Хозрасходы" на основании решения согласительной комиссии по тарифам.

В настоящее время фондом совместно с департаментом здравоохранения проводится работа по подготовке исходных данных для корректировки и детализации тарифов на медицинские услуги.

В нарушение положения "О порядке введения ОМС на территории Ростовской области", предусматривающего формирование лицензионной и аккредитационной комиссией, создана только лицензионная комиссия. Лицензии выданы 25% ЛПУ, все остальные ЛПУ работают как условно лицензированные.

В области не обеспечена устойчивость финансирования системы обязательного медицинского страхования. Задолженность администрации городов и районов по взносам на неработающее население составляет 30027,9 млн.рублей, или 39 процентов. В городах Ростове-на-Дону, Батайске, Гуково, Новочеркасске, Сальске, Верхнедонском, Азовском, Октябрьском, Семикаракорском районах неуплата платежей администрациями на медицинское обслуживание превышает 50 процентов.

Несмотря на недостаточное поступление страховых платежей, фонду, в основном, удалось осуществить финансирование лечебных учреждений в объемах, позволяющих сохранить бесплатное медицинское обслуживание для населения в рамках территориальной программы ОМС.

Неполное и несвоевременное перечисление местными администрациями страховых платежей на ОМС, а также недостаточное поступление страховых взносов работодателей из-за неплатежеспособности не позволило в полной мере осуществить предусмотренную нормативными документами схему формирования технических резервов для проведения выравнивания финансовых возможностей территорий.

В результате анализа сложившейся экономической ситуации, в целях повышения ответственности местных администраций за состояние здравоохранения соответствующих территорий и эффективное использование имеющихся возможностей ЛПУ, Правлением РОФОМС признано целесообразным сохранить порядок сбора и расходования средств ОМС филиалами фонда без аккумуляции средств в сводном бюджете РОФОМС с последующим распределением между городами, районами области.

Согласно решению Правления РОФОМС, выравнивание финансовых возможностей территорий в системе обязательного медицинского страхования производится фондом в пределах 10 процентов страховых взносов, аккумулированных на эти цели в РОФОМС.

В целях недопущения провала в финансировании здравоохранения, местным администрациям, имеющим особые трудности в формировании бюджета, фондом были предоставлены беспроцентные ссуды на сумму 9955,2 млн.рублей.

Приняты конкретные меры по обеспечению сельских больниц, родильных домов и домов ребенка лекарственными средствами, мягким инвентарем.

В целях преодоления последствий весеннего паводка донских рек РОФОМС выделены дотации в размере свыше 450 млн. рублей лечебным учреждениям Аксайского, Мартыновского, Семикаракорского, Константиновского, Ремонтненского, Верхнедонского, Милютинского, Неклиновского, Волгодонского, Усть-Донецкого районов, городов Ростова-на-Дону, Волгодонска.

Дальнейшее реформирование системы здравоохранения на принципах страховой медицины, обеспечение гарантированного объема медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС всем жителям области требует неукоснительного соблюдения субъектами ОМС требований нормативных документов, регулирующих обязательное медицинское страхование в Ростовской области.

 Начальник
     общего отдела
     Н.И.Гривенный

Приложение N 2
к постановлению
Главы администрации
Ростовской области
от 19 октября 1994 года N 287

ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования населения Ростовской области

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения Ростовской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования.

Изменения и дополнения в Правила обязательного медицинского страхования населения Ростовской области могут быть внесены Правлением Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

1.3. Предоставление медицинской помощи застрахованному населению Ростовской области гарантируется в объеме областной программы обязательного медицинского страхования. Действующая областная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды, условия и объем оказания медицинской помощи гражданам и требования к медицинской помощи.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области медицинского страхования на территории Ростовской области обеспечивают Федеральный и Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования (РОФОМС).

1.5. Страхователем работающего населения при обязательном медицинском страховании являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, зарегистрированные в установленном порядке.

1.6. Страхователем неработающего населения при обязательном медицинском страховании является администрация района или города области.

1.7. Страховыми медицинскими организациями могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, обладающие необходимым уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с Законодательством РФ, Положением о страховых медицинских организациях, и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения РОФОМС со страхователями

2.1. РОФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, в задачи которого входит обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, достижение при этом социальной справедливости и равенства граждан, сбор страховых взносов и платежей, а также обеспечение финансовой устойчивости создаваемой системы здравоохранения.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Ростовской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов в РОФОМС и перечислять в РОФОМС страховые взносы на обязательное медицинское страхование в порядке и размерах, определенных постановлениями Правительства РФ и администрации Ростовской области, ежеквартально представлять в РОФОМС расчетные ведомости по взносам по утвержденной форме.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения областной программы обязательного медицинского страхования. Цены и тарифы на медицинские услуги, а также общий объем страховых взносов рассчитываются и перерассчитываются РОФОМС по согласованию с заинтересованными сторонами.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счетах РОФОМС определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и Временным порядком финансового взаимодействия.

2.5. РОФОМС обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Ростовской области и на срок, установленный Правлением РОФОМС, исполняет функции страховщика.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются ст.4 и ст.9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию и определяются договором обязательного медицинского страхования работающих граждан и договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

3.2. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой обязательного медицинского страхования Ростовской области.

3.3. Страхованию подлежат только граждане, которые включены страхователем в списки лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию.

3.4. Граждане, проживающие на территории, охваченной обязательным медицинским страхованием, не заявленные в соответствующих списках ни одним из страхователей, могут быть застрахованы по обязательному медицинскому страхованию на платной основе, с выдачей полисов в индивидуальном порядке, утверждаемом Исполнительной дирекцией РОФОМС.

3.5. Каждому застрахованному страховщиком, выдается страховой медицинский полис установленного образца. Ответственность за своевременную выдачу полисов возлагается на страховщика.

3.6. Срок действия договора страхования определяется в самом договоре.

3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и РОФОМС, а также если страхователь в течение более чем 3-х месяцев не уплачивает в полном объеме страховые взносы на обязательное медицинское страхование.

4. Взаимоотношения РОФОМС и страховых медицинских организаций