АДМИНИСТРАЦИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 29 апреля 2004 года N 200
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Калининградской области
<Утратил силу: постановление Правительства Калининградской области от 29 июня 2011 года N 484>
<Изменения:
постановление администрации Калининградской области от 10 марта 2005 г. N 100;
постановление администрации Калининградской области от 06 июля 2005 года N 413;
постановление Правительства Калининградской области от 3 сентября 2007 года N 524>
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" администрация Калининградской области постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области согласно приложению.
2. Комитету по информации, печати и связям с общественностью администрации области (А.С. Корецкому) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.
3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на Главное контрольное управление администрации области (В.В.Литвина).
4. Постановление вступает в силу со дня его подписания.
Глава администрации
(губернатор) области В.Г. Егоров
Приложение
к постановлению
администрации области
от 29 апреля 2004 года N 200
<Изменения: постановление администрации Калининградской области от 10 марта 2005 г. N 100>
ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования населения Калининградской области
Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области разработаны в соответствии с Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральными законами "Об основах обязательного социального страхования", "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и, зарегистрированными Министерством юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 года N 5359, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2. Населению Калининградской области гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и их оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Калининградской области Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.
<В редакции: постановление Правительства Калининградской области от 3 сентября 2007 года N 524>
Программа обязательного медицинского страхования населения Калининградской области является составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Программа обязательного медицинского страхования населения Калининградской области содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи.
<В редакции: постановление Правительства Калининградской области от 3 сентября 2007 года N 524>
3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области.
Глава 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФ ОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1.
6. Страхователем для неработающего населения при обязательном медицинском страховании является Правительство Калининградской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФ ОМС уплачиваются Правительством Калининградской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.
<В редакции: постановление Правительства Калининградской области от 3 сентября 2007 года N 524>
7. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
<В редакции: постановление Правительства Калининградской области от 3 сентября 2007 года N 524>
8. ТФ ОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
9. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФ ОМС.
Глава 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
10. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
11. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
12. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
В случае прекращения действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, в период до заключения нового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан по итогам конкурса между страхователем и страховщиком, страхователь имеет право определить временный порядок финансирования расходов на обязательное медицинское страхование неработающего населения области в данном периоде.
<Введен: постановление администрации Калининградской области от 06 июля 2005 года N 413>
13. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
14. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
Глава 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
15. ТФ ОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 года N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 года N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 года N 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 года N 2756.
ТФ ОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
16. Договор ТФ ОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора согласно приложению к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения ТФ ОМС и страховой медицинской организации.
ТФ ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
<В редакции: постановление Правительства Калининградской области от 3 сентября 2007 года N 524>
17. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области она обращается в ТФ ОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФ ОМС.
При установлении экспертами ТФ ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФ ОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
18. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Калининградской области, отвечают перед ТФ ОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населения Калининградской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФ ОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФ ОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
19. ТФ ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ТФ ОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует администрацию Калининградской области и прокуратуру Калининградской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФ ОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.
По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ТФ ОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФ ОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
20. Полученные от ТФ ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФ ОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
<В редакции: постановление Правительства Калининградской области от 3 сентября 2007 года N 524>
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области страховая медицинская организация образует из полученных от ТФ ОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ТФ ОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
21. ТФ ОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых средств в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.
<В редакции: постановление Правительства Калининградской области от 3 сентября 2007 года N 524>
22. ТФ ОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
1) В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.
2) В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
3) В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
