• Текст документа
  • Статус
Недействующий

АДМИНИСТРАЦИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 10 марта 2005 года N 100

О внесении изменения в Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области

____________________________________________________________________
Утратило силу с 6 июля 2011 года на основании
постановления Правительства Калининградской области
от 29 июня 2011 года N 484

____________________________________________________________________


В целях исполнения Федерального закона "О внесений изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" администрация Калининградской области

постановляет:

1. Внести в постановление администрации Калининградской области от 29 апреля 2004 года N 200 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Калининградской области" следующее изменение:

- приложение "Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области" изложить в редакции согласно приложению.

2. Комитету по информации, печати и связям с общественностью администрации области (А.С.Корецкому) обеспечить опубликование настоящего постановления в средствах массовой информации.

3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на Главное контрольное управление администрации области (В.В.Литвина).

4. Постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Глава администрации
(Губернатор) области
В.Егоров

Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области


Приложение
к постановлению
администрации области
от 10 марта 2005 года N 100

Глава 1. Общие положения

1. Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области разработаны в соответствии с Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральными законами "Об основах обязательного социального страхования", "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и, зарегистрированными Министерством юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 года N 5359, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2. Населению Калининградской области гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Калининградской области Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.

Программа обязательного медицинского страхования населения Калининградской области является составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Программа обязательного медицинского страхования населения Калининградской области содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития (далее - Перечень лекарственных средств).

3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области.

Глава 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области со страхователями

5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФ ОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1.

6. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан могут являться администрация Калининградской области и органы местного самоуправления.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФ ОМС уплачиваются администрацией Калининградской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.

7. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

8. ТФ ОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

9. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФ ОМС.

Глава 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

10. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

12. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

13. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

14. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

Глава 4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области и страховых медицинских организаций

15. ТФ ОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 года N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 года N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 года N 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 года N 2756.

ТФ ОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

16. Договор ТФ ОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФ ОМС и страховой медицинской организации.

ТФ ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области в полном объеме;

- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с перечнем лекарственных средств.

17. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области она обращается в ТФ ОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФ ОМС.

При установлении экспертами ТФ ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФ ОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

18. Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Калининградской области, отвечают перед ТФ ОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населения Калининградской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФ ОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФ ОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

19. ТФ ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТФ ОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует администрацию Калининградской области и прокуратуру Калининградской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФ ОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.

По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ТФ ОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФ ОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

20. Полученные от ТФ ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФ ОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области страховая медицинская организация образует из полученных от ТФ ОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ТФ ОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

21. ТФ ОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых средств в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.

22. ТФ ОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

1) В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области.

2) В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

3) В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы обязательного медицинского страхования населения Калининградской области при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФ ОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

23. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФ ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией.

24. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

25. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

26. ТФ ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

27. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФ ОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

28. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФ ОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора (образец которого прилагается к настоящим Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с перечнем лекарственных средств.

1) ТФ ОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

2) Полученные от ТФ ОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

3) В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФ ОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

Глава 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

29. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

30. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:

- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

31. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе обязательного медицинского страхования населения Калининградской области, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Калининградской области.

32. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФ ОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

33. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФ ОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

34. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

35. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

36. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе обязательного медицинского страхования населения Калининградской области, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной поликлинической помощи.

Глава 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

37. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

ТФ ОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

38. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФ ОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

39. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

40. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

41. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Текст документа сверен по:
Российская газета, N 62,
29.03.2005

О внесении изменения в Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области (утратило силу с 06.07.2011 на основании постановления Правительства Калининградской области от 29.06.2011 N 484)

Название документа: О внесении изменения в Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области (утратило силу с 06.07.2011 на основании постановления Правительства Калининградской области от 29.06.2011 N 484)

Номер документа: 100

Вид документа: Постановление Правительства Калининградской области

Принявший орган: Правительство Калининградской области

Статус: Недействующий

Опубликован: Российская газета, N 62, 29.03.2005
Дата принятия: 10 марта 2005

Дата начала действия: 29 марта 2005
Дата окончания действия: 06 июля 2011