МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 декабря 2021 года N 1116н
В соответствии с пунктом 3 Правил организации обеспечения медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 октября 2021 г. N 1688 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 41, ст.6996),
приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2020 г. N 220н "Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 мая 2020 г., регистрационный N 58452).
Министр
М.А.Мурашко
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
18 января 2022 года,
регистрационный N 66902
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 декабря 2021 года N 1116н
Форма
Заявка
на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок
на период с | по | 20 | года | |||
(месяц) | (месяц) |
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган), подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь (далее - федеральное учреждение), Федеральное медико-биологическое агентство) |
(наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок (далее - ИЛП), адрес места поставки ИЛП) |
N п/п | Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их | Единица измерения в соответствии с единым структуриро- | Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек) | Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек) | Потребность в лекарственном препарате с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%) | Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного | Итоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного | |||
отсутствия - торговое наименование ИЛП, лекарственная форма, дозировка | ванным справочником- | на текущий 20__ год | на следующий 20__ год | на текущий 20__ год | на следующий 20__ год | на текущий 20__ год | на следующий 20__ год | года | года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 - графа 10) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
________________
* Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 20, ст.2849; 2021, N 25, ст.4814).
Исполнитель | ||||||
(ФИО) | (должность) | (адрес электронной почты, контактный номер телефона) | ||||
Руководитель уполномоченного органа, федерального учреждения, Федерального медико-биологического агентства | ||||||
(электронная подпись) | ||||||
Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека | ||||||
(электронная подпись) | ||||||
Дата составления заявки "____" ________________ 20___ г. | ||||||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 18.01.2022,
N 0001202201180022
