Приложение N 1 ________________ * Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных. | |||||
Дата постановки на учет | |||||
Шифр по МКБ | |||||
Группа зачета | |||||
М | Ж | ||||
Министерство здравоохранения СССР | |||
(наименование лечебно-профилактического учреждения) | |||
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО | |||||||||||
1. Ф.И.О. | |||||||||||
2. Дата рождения | 3. Домашний адрес | ||||||||||
4. Телефон дом. | сл. | 5. Семейное положение | |||||||||
6. Наличие детей | 7. Место работы (учебы) | ||||||||||
(для неработающих указать: пенсионер, иждивенец, инвалид - группа инвал. и причина) | |||||||||||
8. Должность | |||||||||||
I. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов | |||
Дата (число, месяц, год) | Заключительные (уточненные) диагнозы | Впервые устан. диагноз отм.+ | Подпись врача |
II. Сигнальные отметки | ||
1. Аллергии | ||
2. Сопутствующие заболевания | ||
3. Судимости | |
(дата, срок, статья УК) |
4. Принудительное лечение | ||
(с ... по ..., в ЛТП, ИТУ, учрежд. здравоохр. - амб., стац.) | ||
5. Увольнение по ст.33 КЗоТ РСФСР | |
(и соотв. статей союзн. респ.) | (дата) |
6. Ограничение дееспособности | ||
(дата, сведения о попечителе) | ||
7. Лишение родительских прав | ||
8. Психозы | ||
(дата) | ||
9. Рецидивы | ||
(дата) | ||
10. Сведения о нарушении режима трезвости | |
(дата, где и кем зафиксировано) | |
III. Профессиональный маршрут | |||
Дата | Место работы (учебы) | Должность | Изменения |
