Приложение 1
к приказу Минздрава России
от 03.07.2000 N 241

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения

Медицинская документация форма N 026/у-2000

Российской Федерации

Утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации

Наименование учреждения

"

"

N

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

1. Общие сведения о ребенке

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка

1.2. Дата рождения

1.3. Пол (М/Ж)

1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.)

1.5. Тел. м/жит.

1.6. Обслуживающая поликлиника

1.7. Тел.

1.8. Характеристика образовательного учреждения*

Месяц,
год

1.8.1. ДДУ

1.8.2.Учрежд. общ. среднего образования

1.8.3. Детский дом

поступ-

1.8.1.1

1.8.1.2

1.8.2.1

1.8.2.2

1.8.3.1

1 8.3.2

ления

1.8.2.1.1

1.8.2.1.2

1.8. Характеристика образовательного учреждения (продолжение)

Месяц,
год

1.8.4. Школа-интернат

1.8.5. Учрежд. нач. профессион. образования

1.8.6. Учрежд. средн. профессион. образования

поступ-

1.8.4.1

1.8.4.2

1.8.5.1

1.8.5.2

1.8.6.1

1.8.6.2

ления

1.1.4.1.1

1.1.4.1.2

________________

* 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1 - общее, 2 - коррекционное.

5-м знаком кодируется вид учреждения: 1 - с традиционным построением учебного процесса, 2 - с повышенным содержанием обучения.

1.9. Неблагоприятные профессионально-производственные факторы (для данного учреждения

профессионального образования, с какого года)

1.10. Аллергия

Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания

Аллерген

Возраст начала

Тип реакции

Год уст. диагноза

Примечания

2. Анамнестические сведения

N стр.

Родители

Фамилия, И.О.

Год рождения

Образование*

Раб.тел.

2.1

Мать

2.2

Отец

2.3. Характеристика семьи - полная, неполная (подчеркнуть); 2.4. Микроклимат в семье - благоприятн., неблагоприятн. (подч.)

2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий (комната, индивидуальный стол, нет);

2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. I-II покол.)

2.7. Внешкольные занятия

Код

Вид занятий

Возраст/час. в неделю

4

5

6

7

10

12

14-15

16-17

2.7.1

Спорт (указать какой, в т.ч. танцы)

2.7.2

Музыка

2.7.3

Иностранный язык

2.7.4

Другие занятия (указ.)

2.8. Перенесенные заболевания

Код

Заболевание

Дата

Код

Заболевание

Дата

2.8.1

Корь

2.8.9

Брюшной тиф

2.8.2

Коклюш

2.8,10

Туберкулез

2.8.3

Скарлатина

2.8.11

Ревматизм

2.8.4

Дифтерия

Другие (указать какие)

2.8.5

Ветряная оспа

2.8.12

2.8.6

Инфекционный паротит

2.8.13

2.8.7

Краснуха

2.8.14

2.8.8

Инфекционный гепатит

2.8.15

2.9. Сведения о госпитализации (включая травмы, операции)

Дата

Диагноз, вид вмешательства

Учреждение

2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении

Дата

Диагноз

Учреждение

Профиль

Климат. зона

2.11. Пропуск занятий по болезни

Дата

Диагноз

Дата

Диагноз

Дата

Диагноз

Дата

Диагноз

от

до

от

до

от

до

от

до