Примерная форма протокола
об административном правонарушении в отношении физических лиц

     ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
     Администрация Петродворцового района Санкт-Петербурга
198510, Санкт-Петербург, Петергоф, ул.Калининская, д.7, тел.: 450-74-20

ПРОТОКОЛ N______
об административном правонарушении

"

"

20

(место составления протокола (полный адрес)

(должность лица, составившего протокол)

администрации Петродворцового района Санкт-Петербурга

(фамилия, инициалы)

в соответствии со ст.ст.28.1, 28.2, ч.6 ст.28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол об административном правонарушении о том, что гражданин(-ка):

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"

"

20

Место рождения

Гражданство

Место регистрации

Место жительства

номер телефона

Место работы, должность (род занятий)

Семейное положение

Наличие иждивенцев

Личность удостоверена по документу

серия

номер

выдан(-о) кем и когда

Сведения о привлечении к административной ответственности

Событие административного правонарушения:

     "______" _________________ 20____ г. в ____ час. ___ мин., место совершения административного

правонарушения: Санкт-Петербург,

(указать населенный пункт, улицу, номер дома, при необходимости номер квартиры или иного объекта, указывающего на место совершения административного правонарушения)

гражданин(-ка)

(фамилия, инициалы)

(описать событие административного правонарушения)

Своими действиями

совершил(-а) административное правонарушение,

(фамилия, инициалы)

предусмотренное ч._____ ст._______ Закона Санкт-Петербурга от 12.05.2010 N 273-70 "Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге".

Указанные обстоятельства подтверждаются свидетелями/потерпевшими правонарушения, которым разъяснены их права, обязанности и ответственность, предусмотренные ст.51 Конституции Российской Федерации, ст.ст.25.2, 25.6, 17.7, 17.9 КоАП РФ:

фамилия

имя

отчество

место жительства (адрес)

подпись

фамилия

имя

отчество

место жительства (адрес)

подпись

В соответствии с ч.1 ст.25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

Согласно ст.51 Конституции Российской Федерации никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.

Русским языком владею (не владею). В услугах переводчика не нуждаюсь (нуждаюсь). Права и

обязанности мне разъяснены и понятны

(подпись лица, привлеченного к административной ответственности, расшифровка подписи)

     Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

     К протоколу прилагается:

Подпись лица, составившего протокол

об административном правонарушении

С протоколом ознакомлен(-а).

Копию протокола об административном правонарушении получил(-а).

"

"

20

г.

(подпись лица, привлеченного к административной ответственности и расшифровка подписи)

От подписи протокола/объяснений

отказался(-лась).

Понятые:

Ввиду неявки лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, уведомленного о времени и месте составления протокола об административном правонарушении (уведомление N _____ от_________), протокол составлен в его отсутствие и направлен лицу заказным письмом с уведомлением о вручении (исх. от _________ N ______________).

Подпись лица, составившего протокол