МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 13 мая 2020 года N 136
Об утверждении форм заявлений для назначения и выплаты единовременного социального пособия медицинским работникам и иным категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей, а также членам их семей
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 12.02.2024 N 28.
____________________________________________________________________
(с изменениями на 29 декабря 2020 года)
(в ред. приказов министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 05.06.2020 N 188, от 29.12.2020 N 503)
В соответствии с пунктами 4 и 5 Порядка назначения и выплаты единовременного социального пособия медицинским работникам и иным категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей, утвержденного постановлением Правительства Ставропольского края от 02 мая 2020 г. N 230-п приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы:
1.1. Заявления о назначении и выплате единовременного социального пособия медицинскому работнику или иному работнику в случае заражения его коронавирусной инфекцией при надлежащем исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей.
1.2. Заявления о назначении и выплате единовременного социального пособия члену семьи медицинского работника или иного работника, умершего в результате заражения коронавирусной инфекцией при надлежащем исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Чижик Е.В.
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
Министр
И.И.УЛЬЯНЧЕНКО
Утверждена
приказом
министерства труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края
(в ред. приказов министерства труда и социальной
защиты населения Ставропольского края
от 05.06.2020 N 188, от 29.12.2020 N 503)
Форма
Министерство труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате единовременного социального пособия медицинскому работнику или иному работнику в случае заражения его новой коронавирусной инфекцией при надлежащем исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей
Гр. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
__________ года рождения, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________.
Тел. ______________________________________________________________________
Прошу назначить и выплатить мне единовременное социальное пособие в
соответствии с Законом Ставропольского края от 30 апреля 2020 г. N 58-кз "О
дополнительных социальных гарантиях медицинским работникам и иным
категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей".
Для назначения и выплаты единовременного социального пособия
представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Кол. экз. |
1 | 2 | 3 |
1. | Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность | |
2. | Копия трудовой книжки медицинского работника или иного работника, заверенная работодателем, или сведения о трудовой деятельности, 1 оформленные в соответствии со статьей 66 | |
3. | Выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного, являющегося медицинским работником или иным работником | |
4. | Акт о расследовании случая заражения медицинского работника или иного работника новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей, утвержденный работодателем медицинского работника или иного работника | |
5. | Сведения Государственного учреждения - Ставропольского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации о выплате единовременной страховой выплаты, предусмотренной законодательством Российской Федерации в виде дополнительной страховой гарантии, предоставляемой в случае причинения вреда здоровью в связи с развитием заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных коронавирусной инфекцией и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности, либо установления в соответствии с законодательством Российской Федерации стойкой утраты трудоспособности в результате развития осложнений после перенесенного заболевания, вызванного коронавирусной инфекцией |
Прошу перечислить единовременное социальное пособие на лицевой счет
________________________, открытый в _____________________________________.
(номер лицевого счета) (наименование кредитной организации)
Согласен(на) на обработку моих персональных данных в целях назначения и
выплаты единовременного социального пособия ______________________________.
(подпись)
Уведомление о принятом решении прошу направить по почтовому адресу ____
______________________ или по адресу электронной почты ___________________.
"___" ___________ 20__ г. _______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление и документы гр. _________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
приняты ___________________________ и зарегистрированы ___________________.
(Ф.И.О., подпись лица, (дата, N)
принявшего документы)
Телефон для справок: ________________
Утверждена
приказом
министерства труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края
(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты
населения Ставропольского края от 05.06.2020 N 188)
Форма
Министерство труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате единовременного социального пособия члену семьи медицинского работника или иного работника, умершего в результате заражения новой коронавирусной инфекцией при надлежащем исполнении им своих трудовых (должностных) обязанностей
Гр. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________ года рождения, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________.
Тел. ______________________________________________________________________
Прошу назначить и выплатить мне единовременное социальное пособие в
соответствии с Законом Ставропольского края от 30 апреля 2020 г. N 58-кз "О
дополнительных социальных гарантиях медицинским работникам и иным
категориям работников в случае заражения их новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 при исполнении ими своих трудовых (должностных) обязанностей" как
члену семьи умершего медицинского (иного) работника ______________________.
(Ф.И.О.)
Сообщаю информацию о членах семьи умершего медицинского (иного)
работника ________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
имеющих право на единовременное социальное пособие:
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
... | |||
Для назначения и выплаты единовременного социального пособия представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Кол. экз. |
1 | 2 | 3 |
1. | Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего медицинского или иного работника, в том числе ребенка, достигшего 14-летнего возраста | |
2. | Документы, подтверждающие родство и (или) свойство умершего медицинского работника или иного работника с каждым членом его семьи | |
3. | Свидетельство о смерти умершего медицинского работника или иного работника <*> | |
4. | Решение суда об установлении факта нахождения на иждивении (для лиц, находившихся на полном содержании умершего медицинского работника или иного работника или получавших от него помощь, которая была для них постоянным и основным источником средств к существованию, а также иных лиц, признанных иждивенцами) | |
5. | Акт о случае профессионального заболевания, составленный в порядке и по форме, установленным постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" <*> | |
6. | Выписка из медицинской карты стационарного больного умершего медицинского работника или иного работника <*> | |
7. | Копия заключения учреждения судебно-медицинской экспертизы о причине смерти медицинского работника или иного работника, заверенная должностным лицом или органом (в случае назначения судебно-медицинской экспертизы), или копия медицинского свидетельства о смерти, заверенная выдавшей его медицинской организацией, в котором отражено заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия, составленного по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" <*> |
Прошу перечислить единовременное социальное пособие на лицевой счет
_________________________, открытый в ____________________________________.
(номер лицевого счета) (наименование кредитной организации)
Согласен(на) на обработку моих персональных данных в целях назначения и
выплаты единовременного социального пособия ______________________________.
(подпись)
Уведомление о принятом решении прошу направить по почтовому адресу
___________________ или по адресу электронной почты ______________________.
"___" ___________ 20__ г. _______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление и документы гр. _________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
приняты ___________________________ и зарегистрированы ___________________.
(Ф.И.О., подпись лица, (дата, N)
принявшего документы)
Телефон для справок: __________________
--------------------------------
<*> Документы представляются одним из членов семьи умершего
медицинского работника или иного работника.
