В Министерство здравоохранения

Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление единовременной компенсационной выплаты

медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим

(переехавшим) на работу в сельские населенные пункты,

либо рабочие поселки, либо поселки городского типа,

либо города с населением до 50 тысяч человек,

расположенные на территории Республики Коми

(заполняется собственноручно, разборчиво, без сокращений,

в соответствии с имеющимися документами)

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)

сведения о документе, подтверждающем получение высшего профессионального медицинского образования (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)

сведения о документе (сертификате специалиста свидетельстве об аккредитации) по специальности (должности), на которую принят медицинский работник

наименование медицинской организации, в которую трудоустроен медицинский работник

наименование структурного подразделения, в которое трудоустроен медицинский работник

занимаемая должность

наименование населенного пункта, в котором работает медицинский работник в соответствии с трудовым договором

адрес постоянного места жительства медицинского работника

номер телефона

почтовый адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении

ИНН

СНИЛС

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату (далее - выплату) в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 22 марта 2019 N 133 "О Порядке предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми" в размере

(указать сумму)

Выплату прошу перечислить на мой банковский счет по следующим реквизитам:

N счета

открытый в

(наименование учреждения банка)

БИК

К/С

На заключение договора, предусматривающего обязательства исполнять трудовые обязанности в течение 5 лет со дня заключения договора на должности в соответствии с трудовым договором при условии продления договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса Российской Федерации), согласен.

Подписывая настоящее заявление, даю Министерству здравоохранения Республики Коми (Республика Коми. г. Сыктывкар, ул. Ленина, 73) свое согласие на обработку (в т.ч. в информационных системах персональных данных) моих персональных данных, в объеме предоставленных в настоящем заявлении в целях реализации Правительства Республики Коми от 22 марта 2019 N 133 "О Порядке предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми", включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение на бумажном и электронном носителях, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в Министерство здравоохранения Российской Федерации, внесений сведений в информационную систему "Социальная защита и социальное обслуживание Республики Коми".

(подпись медицинского работника)

(фамилия и инициалы)

"___" _________ 20__ г.

Медицинский работник принят на должность в соответствии с Программным реестром должностей, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Коми на текущий год.

Достоверность сведений, указанных в заявлении медицинского работника, подтверждаю.

Руководи гель медицинской организации:

(наименования учреждения здравоохранения)

М.П.

Подпись

фамилия и инициалы

"___" _________ 20__ г.

ДОГОВОР

на предоставление единовременной компенсационной выплаты

медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим

(переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо

рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города

с населением до 50 тысяч человек, расположенные

на территории Республики Коми

г. Сыктывкар

"___" _________ 20__ г.

Министерство здравоохранения Республики Коми в лице Заместителя Председателя Правительства Республики Коми - министр здравоохранения Республики Коми Филин В.П., действующего на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Коми, утвержденного постановлением Правительства Республики Коми от 05 июля 2012 N 283, именуемое в дальнейшем "Министерство", медицинский работник

именуемый в дальнейшем "Медицинский работник", и

(указывается наименование медицинской организации)

именуемое в дальнейшем "Медицинская организация", при совместном упоминании именуемые Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Общие положения

1.1. Настоящий договор заключен в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 22 марта 2019 N 133 "О Порядке предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам), прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми".

1.2. Медицинский работник принят на должность

(наименование должности)

(наименование медицинский организации)

(дата, N трудового договора)

(наименование населенного пункта, в котором работает медицинский работник в соответствии с трудовым договором)

2. Предмет договора

2.1. Предметом настоящего договора является осуществление единовременной компенсационной выплаты Медицинскому работнику в размере ___________ рублей.

3. Обязательства сторон

3.1. Министерство обязуется:

1) в течение 30 рабочих дней со дня заключения настоящего договора произвести Медицинскому работнику единовременную компенсационную выплату (далее - Выплата) в размере рублей на банковский счет Медицинского работника

N счета

открытый в

(наименование учреждения банка)

БИК

К/С

2) в случае неисполнения Медицинским работником обязанностей, предусмотренных подпунктами 1 - 3 пункта 3.2 настоящего договора взыскивать денежные средства в установленном порядке;

3) заключить дополнительное соглашение со Сторонами договора о продлении срока действия настоящего договора на период неисполнения Медицинским работником трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса Российской Федерации).

3.2. Медицинский работник обязуется:

1) исполнять трудовые обязанности в течение 5 лет со дня заключения настоящего договора на должности в соответствии с трудовым договором от ___________________ N ________, заключенным Медицинским работником с

_________________________________________________________________,

наименование медицинской организации

при условии продления настоящего договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса Российской Федерации);

2) заключить дополнительное соглашение со Сторонами договора о продлении срока действия настоящего договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса Российской Федерации);

3) возвратить в республиканский бюджет Республики Коми часть выплаты, рассчитанной пропорционально неотработанному периоду со дня прекращения трудового договора до истечения пятилетнего срока (за исключением случаев прекращения трудового договора по основаниям, предусмотренным пунктом 8 части первой статьи 77, пунктами 5 - 7 части первой статьи 83 Трудового кодекса Российской Федерации), а также в случае перевода на другую должность или поступления на обучение по дополнительным профессиональным программам;

4) возвратить в республиканский бюджет Республики Коми часть выплаты, рассчитанной пропорционально неотработанному периоду со дня прекращения трудового договора, в случае увольнения в связи с призывом на военную службу (в соответствии с пунктом 1 части первой статьи 83 Трудового кодекса Российской Федерации) или продлить срок действия договора на период неисполнения функциональных обязанностей (по выбору Медицинского работника);

5) в случае прекращения трудового договора до истечения пятилетнего срока, установленного настоящим договором, в течение 3 рабочих дней со дня прекращении трудового договора представить в Министерство заявление о направлении уведомления о расчете части выплат, подлежащих возврату, с указанием почтового адреса для направления уведомления.

3.3. Медицинская организация обязуется:

1) обеспечить Медицинскому работнику работу по должности согласно заключенному с ним трудовому договору от ____________ N _______, на условиях полного рабочего дня с продолжительностью рабочего времени, установленной в соответствии со статьей 350 Трудового кодекса Российской Федерации;

2) заключить дополнительное соглашение со сторонами договора о продлении срока действия настоящего договора на период неисполнения Медицинским работником трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса Российской Федерации);

3) письменно уведомить Министерство о прекращении трудового договора с Медицинским работником до истечения пятилетнего срока в течение 3 рабочих дней со дня прекращения трудового договора с указанием основания его прекращения;

4) принимать все необходимые меры по обеспечению безопасности персональных данных Медицинского работника при их обработке.

4. Ответственность сторон

4.1. В течение 10 рабочих дней со дня поступления в Министерство уведомления Медицинского работника о прекращении трудового договора до истечения пятилетнего срока, установленного настоящим договором, Министерство производит расчет части выплаты, подлежащей возврату Медицинским работником, и направляет Медицинскому работнику заказным почтовым отправлением уведомление о добровольном возврате части выплаты в республиканской бюджет Республики Коми, содержащее расчет части выплаты, подлежащей возврату в республиканский бюджет Республики Коми, произведенный в соответствии с подпунктами 2, 3 пункта 3.2 настоящего договора.

4.2. В течение 30 календарных дней со дня получения уведомления Медицинский работник осуществляет возврат части выплаты в республиканский бюджет Республики Коми в размере и на счет, указанные в уведомлении.

4.3. В случае невыполнения в установленный срок уведомления о возврате средств республиканского бюджета Республики Коми Министерство обеспечивает их взыскание в судебном порядке.

4.4. В случае неисполнения обязанности по возврату части Выплаты, предусмотренной пунктом 4.2, в установленные сроки, Медицинский работник выплачивает Министерству неустойку (пени) в размере 1/300 действующей на день уплаты неустойки (пени) ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, начисляемой на часть единовременной компенсационной выплаты, предусмотренной пунктом 4.2. Неустойка (пеня) начисляется за каждый день, начиная со дня, следующего за днем истечения срока, предусмотренного пунктом 4.2.

5. Срок действия договора

5.1. Настоящий договор вступает в силу со дня подписания и действует до полного исполнения обязательств Сторонами.

6. Иные положения

6.1. За неисполнение (ненадлежащее) исполнение настоящего договора Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6.2. Положения, не урегулированные настоящим договором, регулируются законодательством Российской Федерации.

6.3. Все споры разрешаются Сторонами путем переговоров, а в случае, если в разумные сроки переговоры не привели к урегулированию разногласий - в судебном порядке.

6.4. Настоящий договор заключен в двух экземплярах по одному для каждой из Сторон договора.

7. Адреса и реквизиты Сторон:

Министерство здравоохранения Республики Коми

Медицинский работник

Медицинская организация

167610. Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, д. 73

ИНН - 1101486491, КНП - 110101001

Министерство финансов Республики Коми (Министерство здравоохранения Республики Коми. Л8540106601 - МЗдрв)

р/с 40201810300000100048

Банк: Отделение - НБ Республики Коми г. Сыктывкар

БИК 048702001

ФИО _______________

Дата рождения _______

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Паспорт _____________

кем и когда выдан: ____________________

____________________

____________________

Адрес ____________

_________________

_________________

_________________

ИНН _____________

КПП _____________

р/с _______________

Отделение Банка _________________

_________________

_________________

БИК _____________

__________________

Министр

_____________ Д.Б.Березин

м.п.

____________________

____________________

подпись фамилия инициалы

Руководитель

_________________

_________________

подпись, фамилия, инициалы