МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПРИКАЗ
от 15 апреля 2019 года N 541-р
Об утверждении форм заявления и договора на предоставление единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа Минздрава РК от 13.04.2020 N 541-р.
____________________________________________________________________
1. Утвердить:
1) форму заявления на предоставление единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми, согласно приложению N 1;
2) форму договора на предоставление единовременной компенсационной выплаты (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми, согласно приложению N 2.
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 19 марта 2018 г. N 557-р "Об утверждении форм заявления и договора на предоставление единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Министр
Д.БЕРЕЗИН
Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 15 апреля 2019 г. N 541-р
(приложение N 1)
ФОРМА
В Министерство здравоохранения
Республики Коми
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление единовременной компенсационной выплаты
медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте
до 50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города с населением до 50 тысяч
человек, расположенные на территории Республики Коми
(заполняется собственноручно, разборчиво, без сокращений,
в соответствии с имеющимися документами)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
дата рождения | |
сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи) | |
сведения о документе, подтверждающем получение высшего профессионального медицинского образования (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи) | |
сведения о документе (сертификате специалиста, свидетельстве об аккредитации) по специальности (должности), на которую принят медицинский работник | |
наименование медицинской организации, в которую трудоустроен медицинский работник | |
наименование структурного подразделения, в которое трудоустроен медицинский работник | |
занимаемая должность | |
наименование населенного пункта, в котором работает медицинский работник в соответствии с трудовым договором | |
адрес постоянного места жительства медицинского работника | |
номер телефона | |
почтовый адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении | |
ИНН | |
СНИЛС |
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату (далее -
выплату) в соответствии с постановлением Правительства Республики Коми
от 22 марта 2019 N 133 "О Порядке предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в
возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные
пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с
населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики
Коми" в размере
___________________________________________________________________________
(1 млн. рублей, 500 тыс. рублей)
Выплату прошу перечислить на мой банковский счет по следующим
реквизитам:
N счета _______________________________________________________________
открытый в ____________________________________________________________
(наименование учреждения банка)
БИК ___________________________________________________________________
К/С ___________________________________________________________________
На заключение договора, предусматривающего обязательства исполнять
трудовые обязанности в течение 5 лет со дня заключения договора на
должности в соответствии с трудовым договором при условии продления
договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме
времени отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса
Российской Федерации), согласен.
Подписывая настоящее заявление, даю Министерству здравоохранения
Республики Коми (Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, 73) свое
согласие на обработку (в т.ч. в информационных системах персональных
данных) моих персональных данных, в объеме предоставленных в настоящем
заявлении в целях реализации Правительства Республики Коми от 22 марта 2019
N 133 "О Порядке предоставления единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим
(переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки,
либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек,
расположенные на территории Республики Коми", включая их сбор,
систематизацию, накопление, хранение на бумажном и электронном носителях,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в Министерство
здравоохранения Российской Федерации, внесений сведений в информационную
систему "Социальная защита и социальное обслуживание Республики Коми".
________________________________ ______________________________________
(подпись медицинского работника) (фамилия и инициалы)
"__" _______________ 20__ г.
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Медицинский работник принят на должность в соответствии с Программным│
│реестром должностей, утвержденным Министерством здравоохранения│
│Республики Коми на текущий год. │
│ Достоверность сведений, указанных в заявлении медицинского работника,│
│подтверждаю. │
│ │
│ Руководитель медицинской организации: │
│_________________________________________________________________________│
│ (наименования учреждения здравоохранения) │
│__________________________ _______________________________│
│М.П. Подпись фамилия и инициалы │
│ │
│"__" _______________ 20__ г. │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 15 апреля 2019 г. N 541-р
(приложение N 2)
ФОРМА
ДОГОВОР
на предоставление единовременной компенсационной выплаты
медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте
до 50 лет, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города с населением до 50 тысяч
человек, расположенные на территории Республики Коми
г. Сыктывкар "___" __________ 20__ г.
Министерство здравоохранения Республики Коми в лице министра Березина
Дмитрия Борисовича, действующего на основании Положения о Министерстве
здравоохранения Республики Коми, утвержденного постановлением Правительства
Республики Коми от 05 июля 2012 N 283, именуемое в дальнейшем
"Министерство", медицинский работник
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
именуемый в дальнейшем "Медицинский работник", и
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование медицинской организации)
именуемое в дальнейшем "Медицинская организация", при совместном упоминании
именуемые Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Общие положения
1.1. Настоящий договор заключен в соответствии с постановлением
Правительства Республики Коми от 22 марта 2019 N 133 "О Порядке
предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам
(врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) на
работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек,
расположенные на территории Республики Коми".
1.2. Медицинский работник принят на должность
___________________________________________________________________________
(наименование должности)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинский организации)
___________________________________________________________________________
(дата, N трудового договора)
___________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, в котором работает медицинский работник
