ИНН

КПП

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1165180

Заявление
о представлении акта совместной сверки расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам

Представляется в налоговый орган (код)

Признак заявителя

1 - организация

2 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем

3 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя

(наименование организации, фамилия, имя, отчество физического лица)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Код вида документа

физического лица:

Серия и номер

Дата выдачи

.

.

Номер контактного телефона

Прошу предоставить акт совместной сверки расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам

1 - по всем КБК

2 - по одному КБК

(код бюджетной классификации - в случае выбора "по одному КБК")

За период с

.

.

по

.

.

Способ получения:

1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу мне акта сверки на бумажном носителе через МФЦ

3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу заявителя

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа
Сведения о получении настоящего заявления

1 - заявитель
2 - представитель заявителя

Настоящее заявление представлено (код)

на

0

0

1

странице

с приложением подтверждающих документов

или их копий на

листах

(фамилия, имя, отчество руководителя организации/представителя заявителя)

Дата представления

Подпись

Дата

.

.

заявления

.

.

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Ф.И.О.

Подпись

________________

Заполняется физическим лицом, имеющим документ о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации, выписку из Единого государственного реестра налогоплательщиков и другое) и использующим ИНН при представлении настоящего заявления, а также обязательно к заполнению организацией и физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

Коды налоговых органов размещены на официальном сайте Федеральной налоговой службы nalog.ru.

Отчество указывается при наличии.

Заполняется физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем, в случае незаполнения поля "ИНН".

Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" - военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; "18" - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; "23" - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.

Прилагаются документы (или их копии), подтверждающие полномочия представителя заявителя.

01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном носителе (лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ).