Реестр получателей ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения

Сведения о месте нахождения органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения

Фамилия, имя, отчество руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения, либо заместителя руководителя курирующего указанные выплаты в субъекте Российской Федерации

Контактный номер телефона (с указанием кода региона)

Должность, фамилия, имя, отчество и контактный номер телефона исполнителя, ответственного за формирование реестра на выплату в субъекте Российской Федерации и(или) свода реестров на выплату муниципальных образований и осуществление выплаты

Фамилия, имя, отчество, должность и контактный номер телефона ответственного исполнителя (специалиста ответственного за загрузку и представление сведений в автоматизированную информационную систему Роструда "Реестр получателей государственных пособий гражданам, имеющим детей"

Дата предостав-
ления сведений

N

Сведения о назначении выплаты

п/п

Фамилия

имя

отчество (при

дата рождения

Сведения о документе, удостоверяющем личность

сведения о принад-

Документ, подтвер-

контакт-
ный

Сведения о месте жительства (пребывания) или фактического проживания

наличии)

заявителя

наиме-
нова-
ние

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

лежности к граждан-
ству

ждающий регистра-
цию в системе индиви-
дуального (персо-
нифици-
рованно-
го) учета

телефон заявителя

на основании записи в документе, удостове-
ряющем личность

на основании документа подтвержда-
ющего регистрацию по месту жительства (пребывания)

на основании фактического проживания (если предъяв-
ляется не паспорт, а иной документ, удостове-
ряющий личность)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Сведения о назначении выплаты

Информация об учреждении назначающем ежемесячную выплату

дата обращения заявителя

номер решения о назначении

дата решения о назначении

период на который назначена

Среднедушевой доход семьи за расчетный период

размер прожиточного минимума

Нормативный акт субъекта, которым

Наиме-
нование

почто-
вый адрес

контакт-
ный телефон

Фамилия, имя, отчество сотрудника ответствен-
ного за назначение выплаты заявителю

выплата

период

сумма

трудоспо-
собного населения за второй квартал года, предшест-
вующего году обращения за назначением выплаты, установ-
ленного в субъекте

установлена величина прожиточного минимума (наиме-
нование, дата, регистра-
ционный номер)

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение выплаты

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

дата рождения

очередность рождения (усыновления)

сведения о принадлеж-
ности к

Документ, подтвержда-
ющий

Наименование и реквизиты представленных для назначения выплаты документов, подтверждающих рождение (усыновление) ребенка

гражданству

регистрацию в системе индивиду-
ального (персони-
фицирован-
ного) учета

Вид

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Наименование и реквизиты иных документов, представленных для назначения выплаты

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Сведения о составе и доходах семьи

Количество членов семьи

из них трудо-
способных (количество)

Сведения о призыве родителя (супруга

Документ, подтверж-
дающий расторже-

иные документы

иная информация, имеющая значение при

Сведения о доходах членов семьи за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о назначении ежемесячной выплаты

родителя) на военную службу

ние брака

решении вопросов назначения выплаты

родители (усыно-
вители), опекуны, супруги родителей

реквизиты документов (N справок, даты выдачи, кем выданы)

совокупный доход за год

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Выплата

Сведения о прекращении выплаты

приме-

Реквизиты счета получателя, открытого в Российской кредитной организации

выплачено

доплата

возврат

удержание

номер решения о

дата решения

основа-
ние для

чание

N счета полу-
чателя

Наиме-
нование Банка

БИК Банка получа-
теля

N платежной карты, являющейся националь-
ным платежным инстру-
ментом

период

сумма

период

сумма

период

сумма

период

сумма

прекра-
щении выплаты

о прекра-
щении выплаты

прекра-
щения выплаты

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66