ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ
за ____________ 20____ г.
(месяц)

Предоставляют:

Сроки предоставления

Форма N 4

юридические лица - медицинские организации (полный перечень респондентов приведен в указаниях по заполнению формы федерального статистического наблюдения):

7 числа после отчетного периода, за год - до 20 января

Приказ Росстата:
Об утверждении формы от __________ N _____
О внесении изменений (при наличии)

- центру по профилактике и борьбе

со СПИДом и инфекционными

от

N

заболеваниями или иной

уполномоченной

от

N

специализированной медицинской

организации, осуществляющей

Месячная, годовая

организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации;

центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иные уполномоченные профилактических и специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации:

15 числа после отчетного периода,
за год - до 25 января

- органу исполнительной власти в субъекте Российской Федерации, осуществляющему полномочия в сфере охраны здоровья,

- территориальному органу Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации;

территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации:

20 числа после отчетного периода,
за год - до 25 марта

- Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (по установленному им адресу)

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код

Код

формы по ОКУД

отчитывающейся организации по ОКПО

1

2

3

4

0609374

(1000)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Контингент обследованных

N стро-

Код контин-

Всего обсле-

В том числе обследовано

Обсле-
довано

Прове-
дено

Выявлено положительных результатов при референс-исследовании у обследованных (из гр.4)

ки

гентов

довано на ВИЧ

Среди взрослых

Среди детей

аноним-
но

анализов обследо-

в ИФА

в ИБ

В том числе ИБ-позитивный или выявлены РНК/ДНК ВИЧ

Муж-

Жен-

Дети

Под-

(из гр.4)

ванным

или

Среди взрослых

Среди детей

чины

щины

(0-14)

рост-
ки
(15-17)

(из гр.4)

ПЦР

Муж-
чины

Жен-
щины

Дети (0-14)

Под-
ростки (15-17)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Граждане Российской Федерации, всего (сумма строк 02 + 06), в том числе:

01

100

Обследованные в плановом порядке (сумма строк 03-05)

02

119

Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей)

03

108

Медицинский и иной персонал, работающий с больными ВИЧ-
инфекцией или инфицированным материалом

04

115

Лица при призыве на военную службу, поступающие на военную службу (приравненную службу) по контракту, поступающие в военно-
учебные заведения

05

111

Обследованные добровольно (сумма строк 07-15 + 19 + 20 + 23)

06

126

Обследованные добровольно по инициативе пациента (при отсутствии других причин обследования)

07

101

Лица, употребляющие психоактивные вещества

08

102

Мужчины, имеющие секс с мужчинами

09

103

Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем

10

104

Лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг

11

105

Беременные

12

109

Мужья, половые партнеры женщин, поставленных на учет по беременности

13

110

Лица, находящиеся в местах лишения свободы

14

112

Обследованные по клиническим показаниям (сумма строк 16-18)

15

113

Больные с клиническими проявлениями ВИЧ-
инфекции, СПИД-
индикаторных заболеваний

16

114

Обследованные на ВИЧ при обращении за медицинской помощью (в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи), кроме больных гепатитами В, С

17

116

Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом гепатита В или гепатита С

18

117

Прочие

19

118

Обследованные при проведении эпидемиологического расследования (сумма строк 21 + 22)

20

120

Контактные лица, выявленные при проведении эпидемиологического расследования (кроме детей, рожденных ВИЧ-
инфицированными матерями)

21

121

Дети, рожденные ВИЧ-
инфицированными матерями

22

124

Участники аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые

23

125

Иностранные граждане и лица без гражданства

24

200

ИТОГО
(сумма строк 01 + 24)

25

300

Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

E-mail:

"

"

20

год

(номер контактного телефона)

(дата составления документа)