Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано

Фамилия

под N ________________

(указать в скобках фамилию, которая была при рождении)

Специалист ___________

Имя

______________________

Отчество*

дата рождении заявителя

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)

(при наличии)

адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

почтовый индекс

адрес фактического места проживания:

почтовый индекс

контактный телефон:

адрес электронной почты:

(при наличии)

Для представителя заявителя:

Фамилия

Имя

Отчество*

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

документ, подтверждающий полномочия представителя

заявителя

(наименование, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон:

Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Прошу назначить мне в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" (далее - Федеральный закон N 418-ФЗ), Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2017 N 889н "Об утверждении Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка и (или) второго ребенка, обращения за назначением указанных выплат, а также перечня документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого и (или) второго ребенка" (далее - Приказ N 889н), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697 "О мерах по реализации Федерального закона "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

(далее - ежемесячная выплата)

(фамилия, имя, отчество*, дата рождения ребенка)

     Решение об усыновлении ребенка

отменено (не отменено)

Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка

(детей)

лишены (не лишены)

     Сведения о ребенке, в случае нахождения на полном государственном обеспечении

находится (не находится)

     Сведения о браке (расторжении брака)

состою (не состою)

Заявляю, что доход моей семьи за период с _______________ по ___________________,

составил:

N п/п

Фамилия, имя, отчество*

Дата рождения

Степень родства

Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособия; стипендия и др. доходы, указанные в ст.4 Федерального закона N 418-ФЗ)

Общий размер дохода
(руб. коп.)

1.

2.

3.

4.

5.

Итого:

     В случае отсутствия доходов (заполняются следующие графы):

не работаю с

(никогда не работала), учусь (не учусь)

отец ребенка не работает с

(никогда не работал), учится (не учится)

на учете в Центре занятости

состою (не состою)

отец ребенка на учете в Центре занятости

состоит (не состоит)

индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом

,

являюсь (не являюсь)

иную деятельность, подлежащую государственной регистрации и (или) лицензированию

.

осуществляю (не осуществляю)

отец ребенка индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом

, иную деятельность, подлежащую государственной

является (не является)

регистрации и (или) лицензированию

.

осуществляет (не осуществляет)

     Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи алименты, выплачиваемые

(фамилия, имя, отчество*)

на

(фамилия, имя, отчество*)

сумму _____________ руб. ____________ коп.

     Среднедушевой доход семьи за 12 месяцев составил

__________ руб. ______ коп.

(заполняется специалистом администрации)

Состав семьи: