на территории

(субъект Российской Федерации)

1. Дата и время группового несчастного случая (чрезвычайного происшествия):

2. Место происшествия:

(область/край/республика, город/населенный пункт и т.п., улица, дом/строение, автомобильная дорога, иное место, наименование организации, цеха, участка, объекта, площадки и т.п.)

3. Вид группового несчастного случая (чрезвычайного происшествия):

(указывается из приложения "Сведения о видах (типах) несчастных случаев с тяжелыми последствиями" Ведомственной отчетности о работе территориальныхорганов Роструда; при воздействии других неклассифицированных травмирующих факторов - указать каких)

4. Обстоятельства группового несчастного случая, чрезвычайного происшествия (со ссылкой на источник информации):

(установленные на момент передачи экстренного сообщения обстоятельства, предшествовавшие несчастному случаю (происшествию); последовательное изложение событий и действий пострадавших и иных лиц; описание самого несчастного случая (происшествия), последствия несчастного случая (происшествия)

5. Пострадавшие:

5.1. общее число пострадавших

, в том числе погибших

.

5.2. персональные сведения (отдельно о каждом):

1)

2)

(Ф.И.О., дата и год рождения, должность)

5.3. наличие трудовых отношений:

(да/нет/устанавливается; выполняли работы по трудовому договору, по договору гражданско-правового характера, по устной договоренности; не являются работниками и не выполняли работы по чьему-либо поручению; иное - указать)

6. Режим чрезвычайной ситуации:

(введен/не введен, если введен, то кем (должность, Ф.И.О.), классификация чрезвычайной ситуации)

7. Оперативный штаб:

(создан/не создан; если создан, то кем (должность, Ф.И.О.), должностное лицо ГИТ, включенное в состав оперативного штаба (должность, Ф.И.О.)

8. Меры, принятые государственной инспекцией труда в Российской Федерации:

в том числе:

должностное лицо, направленное на место происшествия:

(должность, Ф.И.О.)

наименование органов, организаций с которыми взаимодействует государственная инспекция труда в субъекте Российской Федерации:

(следственные органы, прокуратура, органы МЧС России, органы ГИБДД МВД России, медицинские учреждения, федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственный контроль (надзор) в установленной сфере деятельности, органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации и др.)

9. Сведения об организации, в которой произошел групповой несчастный случай (чрезвычайное происшествие):

(полное наименование работодателя (юридического, физического лица), адрес (юридический и фактический), ИНН, ОКВЭД)

9.1. общая численность работников в организации (филиале):

9.2. наличие задолженности по заработной плате:

(да/нет; если да, то сумма задолженности, количество работников перед которыми имеется задолженность)

9.3. наличие коллективного договора:

(да/нет)

9.4. наличие договора добровольного (обязательного) страхования:

(да/нет; полное наименование страховой компании, N договора)

9.5. сведения о предполагаемых выплатах:

по коллективному договору:

(да/нет; компенсации морального вреда, материальная помощь, выплата на погребение и др.)

по договору добровольного (обязательного) страхования:

(да/нет; страховые выплаты, предусмотренные договором добровольного (обязательного) страхования)

иные выплаты:

(да/нет; ссылка на документы, устанавливающие данные выплаты)

10. Комиссия по расследованию группового несчастного случая:

(формируется - да/нет, если нет, то указать причину; кем формируется комиссия, кто возглавляет комиссию (должность, Ф.И.О.), должность и Ф.И.О. должностного лица ГИТ, включенного в состав комиссии (председатель/член комиссии/проводит дополнительное расследование)

11. Внеплановая проверка:

(инициируется/нет; если нет, то указать причину)

12. Сообщение передано:

(дата, время, должность, Ф.И.О. передавшего сообщение)

Руководитель (заместитель руководителя)

государственной инспекции труда в субъекте Российской Федерации:

(подпись, Ф.И.О.)

________________

В случае если пострадали (погибли) работники разных организаций, то по каждому работнику указывается организация, с которой они состояли в трудовых отношениях.

Указываются сведения обо всех организациях, чьи работники пострадали (погибли)".