Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 9 июля 2019 года N 421-р
О внесении изменения в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 08.10.2018 N 536-р
1. Внести в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 08.10.2018 N 536-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697" изменение, изложив приложение N 1 к распоряжению в редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.
2. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.
Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков
Внесен в Реестр
нормативных правовых актов
Санкт-Петербурга
12 июля 2019 года
Регистрационный N 25841
Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
(дата) | от | |||||||||||||
и зарегистрировано | Фамилия | |||||||||||||
под N ________________ | (указать в скобках фамилию, которая была при рождении) | |||||||||||||
Специалист ___________ | Имя | |||||||||||||
______________________ | Отчество* | |||||||||||||
дата рождении заявителя | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||||
(СНИЛС) | ||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): | ||||||||||||||
почтовый индекс | ||||||||||||||
адрес фактического места проживания: | ||||||||||||||
почтовый индекс | ||||||||||||||
контактный телефон: | ||||||||||||||
адрес электронной почты: | ||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||
Для представителя заявителя: | ||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||
Отчество* | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||
документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||||||||||||
заявителя | ||||||||||||||
(наименование, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||
контактный телефон: | ||||||||||||||
Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка со дня рождения ребенка до достижения ребенком возраста полутора лет | |||
Прошу назначить мне в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" (далее - Федеральный закон N 418-ФЗ), Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2017 N 889н "Об утверждении Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка и (или) второго ребенка, обращения за назначением указанных выплат, а также перечня документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого и (или) второго ребенка" (далее - Приказ N 889н), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697 "О мерах по реализации Федерального закона "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" ежемесячную выплату в связи с рождением | |||
(усыновлением) первого ребенка (далее - ежемесячная выплата) | |||
(фамилия, имя, отчество*, дата рождения ребенка) | |||
Решение об усыновлении ребенка | |||
отменено (не отменено) | |||
Сведения о наличии факта лишения (не лишения) родительских прав в отношении ребенка | |||
(детей) | |||
лишены (не лишены) | |||
Сведения о ребенке, в случае нахождения на полном государственном обеспечении | |||
находится (не находится) | |||
Сведения о браке (расторжении брака) | |||
состою (не состою) | |||
Заявляю, что доход моей семьи за период с _______________ по ___________________, | |||
составил: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество* | Дата рождения | Степень родства | Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособия; стипендия и др. доходы, указанные в ст.4 Федерального закона N 418-ФЗ) | Общий размер дохода |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
7. | |||||
Итого: |