МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от 19 апреля 2019 года N 759-п
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от 19 апреля 2019 года N 149
ПРИКАЗ
О введении единой формы электронного направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области
(с изменениями на 29 марта 2024 года)
(в ред. Приказов Минздрава Свердловской области N 1190-п, ТФОМС Свердловской области N 253 от 18.06.2019, Минздрава Свердловской области N 730-п, ТФОМС Свердловской области N 131 от 29.03.2024)
В целях унификации состава данных, содержащихся в направлениях, выдаваемых медицинскими организациями на территории Свердловской области, приказываем:
1. Утвердить:
1) форму "Направление на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях" (Приложение N 1);
2) форму "Направление на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях для беременных" (Приложение N 2);
3) состав данных, содержащихся в электронной форме направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях (Приложение N 3);
4) дополнительные формы к единому направлению в соответствии с видами направлений (Приложение N 4).
2. Руководителям медицинских организаций, осуществляющих деятельность в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области, с 01.06.2019 обеспечить:
1) формирование направлений в электронной форме при направлении пациента: на госпитализацию в стационар (круглосуточный или дневной), консультацию специалиста, в том числе телемедицинскую, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях для получения услуг в медицинских организациях как по месту прикрепления, так и при направлении в иные медицинские организации;
2) выдачу заполненного бланка направления в бумажном виде на руки пациенту или его законному представителю (Приложения NN 1, 2) и необходимых приложений к направлению (Приложение N 4);
3) соответствие состава данных, содержащихся в выдаваемых в электронной форме направлениях на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, утвержденному составу данных (Приложение N 3);
4) заполнение полей, характеризующих направление, в электронных реестрах персонифицированного учета по случаям предоставления медицинских услуг по направлениям.
3. Рекомендовать начальнику ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр" Трофимовой Т.Ю. организовать возможность передачи из медицинских информационных систем, используемых медицинскими учреждениями здравоохранения, подведомственными Министерству здравоохранения Свердловской области и Управлению здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга в универсальные интеграционные сервисы Регионального фрагмента Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения всех сведений, содержащихся в приложениях к единому бланку направления.
4. Признать утратившим силу Приказ Минздрава Свердловской области N 15-п, ТФОМС Свердловской области N 1 от 11.01.2017 "Об утверждении состава данных и рекомендуемой формы направлений на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, выдаваемых медицинскими организациями Свердловской области" с 01.06.2019.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляем за собой.
Министр здравоохранения
Свердловской области
А.И.ЦВЕТКОВ
Директор
ТФОМС Свердловской области
В.А.ШЕЛЯКИН
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 19 апреля 2019 г. N 759-п/149
(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области N 1190-п,
ТФОМС Свердловской области N 253 от 18.06.2019)
Форма
Направление на госпитализацию в стационар
(круглосуточный и дневной) или консультацию,
проведение лабораторно-инструментальных исследований
в амбулаторно-поликлинических условиях
┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ Направление
│ ┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ │1. Реквизиты медицинской организации, выдавшей направление
│ │ ┌═══┬═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ │ │ Наименование медицинской организации │
│ │ └═══┴═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
│ │ ┌═══┬═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ │ │ Адрес, телефон │
│ │ └═══┴═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
│ │ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ Код медицинской организации │6 │6 │ │ │ │ │
│ │ ├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┴══┴══…
│ │ Код структурного подразделения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┴══┴══┴══…
│ │ Код врача, выдавшего направление │ │ │ │ │ │ │
│ │ └══┴══┴══┴══┴══┴══…
│ │ Специальность врача,
│ │ выдавшего направление ________________________________________
│ │ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ Дата выдачи направления │ │ │ │ │ │ │ │ │ N направления │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
│ │ день месяц год
│ ├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ │2. Фамилия, имя, отчество пациента
│ │ ┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ │ │
│ │ └═════════════════════┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬═══════════════════════════════════════…
│ │ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴═══════════════════════════════════════‰
│ │ Адрес проживания │ │
│ │ ├══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬════════════…
│ │ Контактный телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┼══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
│ │ Социальный статус │ │
│ │ ├══┬═══════════════════════…
│ │ Инвалидность, группа │ │
│ │ └══…
│ │ ┌═══════════════‰ ┌═══════════════‰ ┌═══════════════‰
│ │ Страховой полис ОМС │1. полис │ │2. временное │ │3. полис │
│ │ │старого образца│ │свидетельство │ │нового образца │
│ │ └═══════════════… └═══════════════… └═══════════════…
│ │ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └══┴══┴══┴══┴══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┴══┴══┴══┴══┴══…
│ │ Код основного диагноза по МКБ-10 │ │ │ │ │ │
│ │ ├══┼══┼══┼══┴══…
│ │ Код льготы │ │ │ │
│ │ └══┴══┴══…
│ ├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ │3. Реквизиты медицинской организации, куда направлен пациент
│ │ ┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ │ Наименование медицинской организации * │
│ │ └═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
│ │ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ Код медицинской организации│6 │6 │ │ │ │ │ Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └══┴══┴══┴══┴══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
│ ├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ │4. Направлен 1 - направление на госпитализацию в круглосуточный стационар;
│ │ (тип направления) 2 - направление на госпитализацию в дневной стационар;
│ │ 3 - направление на консультативный прием
│ │ в амбулаторно-поликлинических условиях;
│ │ 4 - направление на проведение лабораторных исследований
│ │ в амбулаторно-поликлинических условиях;
│ │ 5 - направление на проведение инструментальных исследований
│ │ в амбулаторно-поликлинических условиях;
│ │ 6 - направление на телеконсультацию врач-врач;
│ │ 7 - направление на телеконсультацию врач-пациент;
│ │ 8 - направление на оказание услуг в амбулаторно-поликлинических
│ │ условиях
│ │ Профиль
│ │ направления (заполняется из справочника "профиль направления" приложение N 4)
│ │
│ │ расшифровка типа (профиль отделения, специальность врача,
│ │ направления диагностическое обследование)
│ │ -------------------------------------------------------------------
│ │ Форма оказания
│ │ медицинской помощи 1. плановая 2. неотложная 3. экстренная
│ │ -------------------------------------------------------------------
│ │ Необходимость оперативного
│ │ вмешательства 1. да 2. нет
│ │ -----------------------------------------------------------
│ │ Цель направления
│ ├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ │5. Дата, время планируемой госпитализации, консультации, диагностического обследования
│ ├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ │6. Вид оплаты
│ │ ┌═══‰
│ │ 1. ОМС │ │
│ │ └═══…
│ │ ┌═══‰
│ │ 2. бюджет │ │
│ │ └═══…
│ │ ┌═══‰
│ │ 3. платные услуги │ │
│ │ └═══…
│ │ ┌═══‰
│ │ 4. в т.ч. ДМС │ │
│ │ └═══…
│ │ ┌═══‰
│ │ 5. другое │ │
│ │ └═══…
│ │ Ф.И.О. врача
│ │ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬═══════┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬════════════
│ │ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Время │ │ │ │ │ │ │
│ │ ═════┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴═══════┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
│ │ Заполняется из расписания
│ └═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
│ _________________________________________________________________________________________
│ подпись врача, выдавшего направление Ф.И.О. врача, выдавшего направление
│ _______________________________________________________________________________________
