к регламенту государственных
учреждений здравоохранения,
находящихся в ведении исполнительных
органов государственной власти
Санкт-Петербурга, по предоставлению
услуги по выдаче гражданам
государственными учреждениями
здравоохранения направлений
на прохождение медико-социальной
экспертизы
Образец бланка направления на медико-социальную экспертизу, заполняемого в бумажном или электронном виде | |||||||||||||||
Медицинская документация | |||||||||||||||
Форма N 088/y-06 | |||||||||||||||
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | |||||||||||||||
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь) | |||||||||||||||
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ | |||||||||||||||
Дата выдачи | " | " | 20 | г.* | |||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - | |||||||||||||||
гражданин): | |||||||||||||||
2. Дата рождения: | 3. Пол: | ||||||||||||||
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина | |||||||||||||||
(заполняется при наличии законного представителя): | |||||||||||||||
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): | |||||||||||||||
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть). 7. Исключен. 8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: | |||||||||||||||
(заполняется при повторном направлении) | |||||||||||||||
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть). 10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу | |||||||||||||||
(указать должность, профессию, специальность, | |||||||||||||||
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает") | |||||||||||||||
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: | |||||||||||||||
12. Условия и характер выполняемого труда: | |||||||||||||||
13. Основная профессия (специальность): | |||||||||||||||
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): | |||||||||||||||
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: | |||||||||||||||
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): | |||||||||||||||
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: | |||||||||||||||
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с _____________ года. | |||||||||||||||
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): | |||||||||||||||
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма) | |||||||||||||||
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)): | |||||||||||||||
(заполняется при первичном направлении) | |||||||||||||||
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): |
N | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): | |||||||||||||||||||
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): | |||||||||||||||||||
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований): | |||||||||||||||||||
25. Масса тела (кг) __________, рост (м) __________, индекс массы тела __________. | |||||||||||||||||||
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть). 27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть). 28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть). 29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: | |||||||||||||||||||
а) код основного заболевания по МКБ: | |||||||||||||||||||
б) основное заболевание: | |||||||||||||||||||
в) сопутствующие заболевания: | |||||||||||||||||||
г) осложнения: | |||||||||||||||||||
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть). 32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать): | |||||||||||||||||||
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: | |||||||||||||||||||
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации) | |||||||||||||||||||
Председатель врачебной комиссии: | |||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
Члены врачебной комиссии: | |||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||
Линия отреза | |||||||||||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||
Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу | |||||||||||||||||||
Обратный талон | |||||||||||||||||||
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) | |||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: | |||||||||||||||||||
2. Дата освидетельствования: | |||||||||||||||||||
3. Акт N _____ медико-социальной экспертизы | |||||||||||||||||||
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: | |||||||||||||||||||
а) код основного заболевания по МКБ: | |||||||||||||||||||
б) основное заболевание: | |||||||||||||||||||
в) сопутствующие заболевания: | |||||||||||||||||||
г) осложнения: | |||||||||||||||||||
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н): | |||||||||||||||||||
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. N 1024н): | |||||||||||||||||||
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть); | |||||||||||||||||||
причина инвалидности: | |||||||||||||||||||
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: | |||||||||||||||||||
дата переосвидетельствования: | |||||||||||||||||||
рекомендации по медицинской реабилитации: | |||||||||||||||||||
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: | |||||||||||||||||||
8. Причины отказа в установлении инвалидности: | |||||||||||||||||||
9. Дата отправки обратного талона: | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||
Руководитель федерального государственного учреждения | |||||||||||||||||||
медико-социальной экспертизы | |||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
М.П. |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"