В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:

дата рождения:

документ, удостоверяющий личность:

наименование:

,

серия

N

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

телефон:

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС): N

Представитель заявителя:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

проживающий по адресу:

дата рождения

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

N

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя:

телефон:

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:

(указать конкретные виды обеспечения)

Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить):

через кредитную организацию на лицевой счет N

в

(наименование банка, кредитной организации)

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

почтовым переводом по адресу:

через иную организацию:

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) (в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)

Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

1)

2)

3)

...

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить):

Вручить в территориальном органе Фонда

Вручить в МФЦ

Направить по почте

Направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал)

Подтверждаю согласие на участие в CMC-опросе о качестве предоставления государственных услуг

(отметить при необходимости).

Номер мобильного телефона:

(подпись заявителя/представителя)

(дата)

     Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя),

проверены, заявление с приложением ____________ документов принято "____" ______________,

зарегистрировано под N ________________.

М.П.

(должность лица, принявшего документы)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"_____" ___________________

(дата)