Медицинская документация

Форма N 088/у

(наименование медицинской организации)

(адрес медицинской организации)

(ОГРН медицинской организации)

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____ от "___"___________20__г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро)

медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи

(при нуждаемости

в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: "___"____________20__г.

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

5.1.

установление группы

5.2.

установление

5.3.

установление причины

инвалидности

категории "ребенок-инвалид"

инвалидности

5.4.

установление времени

5.5.

установление срока

5.6.

определение степени

наступления инвалидности

инвалидности

утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.7.

определение стойкой

5.8

определение

5.9.

определение причины

утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации

нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)

смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки

5.10.

разработка

5.11.

разработка

5.12.

выдача дубликата

индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.13.

выдача новой

5.14.

иные цели, установленные законодательством

справки, подтверждающей

Российской Федерации (указать):

факт установления

инвалидности, в случае

изменения фамилии, имени,

отчества (при наличии),

даты рождения гражданина

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

7. Дата рождения (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):

8. Пол (нужное отметить):

8.1.

мужской

8.2.

женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1

гражданин

9.2

гражданин

9.3

лицо без гражданства,

Российской Федерации

иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1.

гражданин, состоящий на воинском

10.2.

гражданин, не состоящий на воинском

учете

учете, но обязанный состоять на воинском учете

10.3.

гражданин, поступающий на

10.4.

гражданин, не состоящий на воинском

воинской учет

учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. государство:

11.2. почтовый индекс:

11.3. субъект Российской Федерации:

11.4. район:

11.5. наименование населенного пункта:

11.6. улица:

11.7. дом (корпус, строение):

11.8. квартира:

12. Лицо без определенного места жительства

(в случае если гражданин не имеет определенного

места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1.

в медицинской

13.1.1. адрес медицинской организации:

13.1.2. ОГРН

организации, оказывающей

медицинской

медицинскую помощь в

организации:

стационарных условиях

13.2.

в организации

13.2.1. адрес организации социального

13.2.2. ОГРН

социального обслуживания,

обслуживания:

организации

оказывающей социальные услуги в

социального

стационарной форме социального

обслуживания:

обслуживания

13.3.

в исправительном

13.3.1. адрес исправительного учреждения:

13.3.2. ОГРН

учреждении

исправительного

учреждения:

13.4

иная организация

13.4.1. адрес организации

13.4.2. ОГРН

организации:

13.5.

по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. номера телефонов:

14.2. адрес электронной почты (при наличии):

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

-

-

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. наименование:

16.2. серия

, номер

16.3. кем выдан:

16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:

17.2.1. наименование:

17.2.2. серия

, номер

17.2.3. кем выдан:

17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.

17.3. документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. наименование:

17.3.2. серия

, номер

17.3.3. кем выдан:

17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.

17.4. контактная информация:

17.4.1. номера телефонов:

17.4.2. адрес электронной почты (при наличии):

17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

-

-

17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.6.1. наименование:

17.6.2. адрес:

17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1.

первично

18.2.

повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1

первая

19.1.2.

вторая

19.1.3.

третья

19.1.4.

категория

группа

группа

группа

ребенок-инвалид

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "___"__________г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.3.1

один год

19.3.2

два года

19.3.3.

три года

19.3.4.

четыре и

более лет

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.4.1

общее

19.4.2.

инвалидность

19.4.3

профес-

19.4.4.

трудовое

заболевание

с детства

сиональное заболевание

увечье

19.4.5.

военная

19.4.6.

заболе-

19.4.7.

заболе-

19.4.8.

заболе-

травма

вание получено в период военной службы

вание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

вание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС

19.4.9.

заболе-

19.4.10.

заболе-

19.4.11.

заболе-

19.4.12.

заболе-

вание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

вание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

вание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

вание связано с последствиями радиационных воздействий

19.4.13.

заболе-

19.4.14.

инвалид-

19.4.15.

заболе-

19.4.16.

иные

вание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной

ность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период

вание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие

причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):

службы (служебных

Великой Отечественной

воинские части

обязанностей) в связи

войны 1941-1945 годов

Вооруженных Сил

с непосредственным

СССР и Вооруженных

участием в действиях

Сил Российской

подразделений

Федерации,

особого риска

находившиеся на

территориях других

государств в период

ведения в этих

государствах боевых

действий

19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления

гражданина на медико-социальную экспертизу:

19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.

19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

20. Сведения о получении образования (при получении образования):

20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование:

20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать):

20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):

21.1. основная профессия (специальность, должность):

21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

21.3. стаж работы:

21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):

21.5. условия и характер выполняемого труда:

21.6. место работы (наименование организации):

21.7. адрес места работы:

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с

года.

23. Анамнез заболевания:

24. Анамнез жизни:

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N п/п

Дата (число, месяц, год) начала временной
нетрудоспособности

Дата(число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности

Число дней (месяцев и
дней) временной нетрудоспособности

Диагноз

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа

(далее-ЭЛН)

25.2. N ЭЛН:

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N ____________ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N ______ от "___" _____________ 20___ г. (нужное отметить):

26.1.

26.1.1.

полное

26.1.2.

26.1.3.

восстановление нарушенных функций

частичное

положительные результаты отсутствуют

26.2.

26.2.1.

полное

26.2.2.

26.2.3.

достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций

частичное

положительные результаты отсутствуют

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост:

27.2. вес:

27.3. индекс массы тела:

27.4. телосложение:

27.5. суточный объем

27.6. объем талии/бедер

физиологических отправлений

(при наличии медицинских

(мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):

показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):
________ /________

27.7. масса тела при рождении (в отношении детей

27.8. физическое развитие (в отношении детей в

в возрасте до 3 лет):

возрасте до 3 лет):

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных

данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы:

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание:

30.2. код основного заболевания по МКБ:

30.3. осложнения основного заболевания:

30.4. сопутствующие заболевания:

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний:

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

37. Санаторно-курортное лечение:

Председатель врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.