Гриф секретности
или
ограничительная пометка
Экз. N__

(наименование органа государственного контроля)

АКТ ПРОВЕРКИ
 по итогам проведения государственного контроля
в области обеспечения безопасности значимых объектов
критической информационной инфраструктуры
Российской Федерации

"

"

20

г.

(дата составления акта проверки)

(место составления акта проверки)

На основании

(дата и номер приказа органа государственного контроля)

в период с " __ "______ 20__ г. по " __ " ______20__ г. была проведена

(плановая/внеплановая)

выездная проверка общей продолжительностью _________ рабочих дней в отношении

(наименование субъекта критической информационной инфраструктуры)

и принадлежащего (принадлежащих) ему значимого объекта (значимых объектов) критической информационной инфраструктуры Российской Федерации (далее - критическая информационная

инфраструктура)

.

(наименование и категория значимости значимого объекта критической информационной инфраструктуры)

Эксплуатацию значимого объекта (значимых объектов) критической информационной

инфраструктуры осуществляет:

.

(наименование лица, эксплуатирующего значимый объект критической информационной инфраструктуры)

Место проведения проверки:

.

Должностное лицо (должностные лица) органа государственного контроля, проводившее

(проводившие) проверку:

.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен

.

(фамилия, инициалы, подпись, дата)

При проведении проверки присутствовал:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

.

и должность руководителя субъекта критической информационной инфраструктуры (его филиала, представительства или обособленного структурного подразделения) или уполномоченного им должностного лица)

В ходе проведения проверки установлено:

;

(указываются сведения о выполнении субъектом критической информационной инфраструктуры требований, установленных Федеральным законом "О безопасности критической информационной инфраструктуры Российской Федерации" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами (далее - требования по обеспечению безопасности)

.

(указываются сведения о результатах контрольных мероприятий, проведенных на значимом объекте критической информационной инфраструктуры с использованием сертифицированных по требованиям безопасности информации программных и программно-аппаратных средств контроля)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения требований по обеспечению безопасности):

;

(описание выявленных нарушений)

выявлены факты невыполнения предписания органа государственного контроля об устранении выявленного нарушения требований по обеспечению безопасности (с указанием реквизитов выданного

предписания):

;

выявлены нарушения требований по обеспечению безопасности или факты, явившиеся причиной возникновения компьютерного инцидента, повлекшего негативные последствия, на значимом объекте критической информационной инфраструктуры:

;

нарушений требований по обеспечению безопасности не выявлено.

Рекомендации:

.

Запись в Журнал учета проверок внесена:

(подпись должностного лица, проводившего проверку)

(подпись руководителя субъекта критической информационной инфраструктуры или уполномоченного им должностного лица)

Журнал учета проверок отсутствует:

(подпись должностного лица, проводившего проверку)

(подпись руководителя субъекта критической информационной инфраструктуры или уполномоченного им должностного лица)

Прилагаемые к акту документы:

.

Подпись (подписи) должностного лица (должностных лиц) органа государственного контроля, проводившего (проводивших) проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), акт проверки со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность руководителя субъекта критической информационной инфраструктуры или уполномоченного им должностного лица)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись должностного лица органа государственного контроля, проводившего проверку)