- Текст документа
- Статус
Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 марта 2014 года N 159н
Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг
(с изменениями на 30 марта 2018 года)
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минтруда России от 28 ноября 2016 года N 682н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 13.12.2016, N 0001201612130048);
приказом Минтруда России от 30 марта 2018 года N 202н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23.04.2018, N 0001201804230042).
____________________________________________________________________
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст.7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3528; 2013, N 22, ст.2809; N 36, ст.4578; N 37, ст.4703; N 45, ст.5822; N 46, ст.5952),
приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Министр
М.Топилин
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
26 мая 2014 года,
регистрационный N 32430
Форма. Заявление о предоставлении социальных услуг
УТВЕРЖДЕНА
приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
(В редакции, введенной в действие
с 4 мая 2018 года
приказом Минтруда России
от 30 марта 2018 года N 202н. -
См. предыдущую редакцию)
форма
наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг), | ||||||
в который предоставляется заявление) | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||||||
, | , | |||||
(дата рождения гражданина) | (СНИЛС гражданина) | |||||
, | ||||||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) | ||||||
, | ||||||
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) | ||||||
, | ||||||
на территории Российской Федерации) | ||||||
, | ||||||
(контактный телефон, e-mail (при наличии) | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина | ||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||||
представителя, реквизиты документа, подтверждающего | ||||||
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | ||||||
________________ | ||||||
Заявление | |||||||||||||||||
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания | |||||||||||||||||
, оказываемые | |||||||||||||||||
(указывается форма (формы) социального обслуживания) | (указывается желаемый | ||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
(желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) | |||||||||||||||||
Нуждаюсь в социальных услугах: | |||||||||||||||||
(указываются желаемые социальные услуги | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
и периодичность их предоставления) | |||||||||||||||||
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) | |||||||||||||||||
Условия проживания и состав семьи: | . | ||||||||||||||||
(указываются условия проживания и состав семьи) | |||||||||||||||||
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" | |||||||||||||||||
услуг: | . | ||||||||||||||||
(согласен / не согласен) | |||||||||||||||||
( | ) | " | " | г. | |||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | дата заполнения заявления | |||||||||||||||
_______________
В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2010, N 31, ст.4196; 2011, N 31, ст.4701; 2013, N 30, ст.4038.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"
Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг (с изменениями на 30 марта 2018 года)
| Название документа: |
Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг (с изменениями на 30 марта 2018 года) |
| Номер документа: | 159н |
| Вид документа: |
Приказ Минтруда России |
| Принявший орган: |
Минтруд России |
| Статус: |
Действующий |
| Опубликован: | Российская газета, N 131, 16.06.2014 |
| Дата принятия: |
28 марта 2014 |
| Дата начала действия: | 01 января 2015 |
| Дата редакции: | 30 марта 2018 |
|
|
