ИНН

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1112520

Лист 1

Отчет о движении денежных средств и иных финансовых активов физического лица - резидента по счету (вкладу) в банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг

Представляется в налоговый орган (код)

Номер корректировки

Сведения о физическом лице - резиденте

Фамилия

Имя

Отчество

Дата

.

.

рождения

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Код вида документа

Серия и

Дата выдачи

.

.

номер

Кем выдан

Код подразделения

-

Номер контактного телефона

Отчет составлен на

страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем отчете, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении отчета

1 - физическое лицо - резидент

2 - уполномоченный представитель физического лица -

Данный отчет представлен (код)

резидента

на

страницах

с приложением подтверждающих документов

или их копий на

листах

(фамилия, имя, отчество представителя физического лица -

Дата представления отчета

.

.

резидента)

ИНН

Номер контактного телефона

Подпись

Дата

.

.

Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя

Фамилия И.О.

Подпись

_______________

     ИНН указывается при наличии.

0 - первичный документ; 1, 2, 3 и так далее - уточненный документ; 999 - отмена сообщения. Для уточненного документа значение должно быть на 1 больше ранее принятого налоговым органом документа.

Фамилия, имя, отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

Отчество указывается при наличии.

Вид документа указывается в соответствии со справочником "Коды видов документов, удостоверяющих личность налогоплательщика" (приложение N 5 к Порядку заполнения и представления расчета сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом (форма 6-НДФЛ), утвержденному приказом ФНС России от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@).

ИНН

Стр.

Лист 2

Раздел 1. Сведения о движении денежных средств и иных финансовых активов по счету (вкладу) в банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации