ЗАЯВЛЕНИЕ о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан | |||||||||||||
В ________________________________________________________________ (наименование Управления (комплексного центра) социальной защиты населения и труда) | |||||||||||||
Заявитель _________________________ | |||||||||||||
Представитель _____________________ | |||||||||||||
N_______________ от _______________ | |||||||||||||
__________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||||||
Дата рождения __________________________ СНИЛС ________________________________ Тел. ___________________________________ Адрес электронной почты _________________ | |||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||||||||||||
Кем выдан | Место рождения | ||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства на территории Республики Саха (Якутия) __________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Республики Саха (Якутия) ____________________________________________ | |||||||||||||
Сведения о представителе | |||||||||||||
Вид представителя __________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________________ Дата рождения _________________________________ СНИЛС _______________________________________ Тел. __________________________________________ Адрес электронной почты ________________________ | |||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||||||||||||
Кем выдан | Место рождения | ||||||||||||
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан ________________________ (указать льготную категорию) Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию __________________________________________________ Срок действия льготной категории _____________________ | |||||||||||||
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||||||
Вид жилого помещения | |||||||||||||
Номер лицевого счета | |||||||||||||
Кем является заявитель | |||||||||||||
Сведения о правообладателе жилого помещения | |||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||
СНИЛС | если есть | ||||||||||||
Кем является правообладатель жилого помещения | |||||||||||||
Кадастровый номер жилого помещения | |||||||||||||
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |||||||||||||
Наименование документа | |||||||||||||
Номер документа | |||||||||||||
Дата выдачи документа | |||||||||||||
Орган, выдавший документ | |||||||||||||
Сведения о договоре найма жилого помещения | |||||||||||||
Наименование документа | |||||||||||||
Номер документа | |||||||||||||
Дата выдачи документа | |||||||||||||
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма | |||||||||||||
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |||||||||||||
Вид отопления | вид отопления подвид (если есть) | ||||||||||||
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||
1 | заявитель | ||||||||||||
2 | |||||||||||||
Компенсацию прошу направить | |||||||||||||
Реквизиты | |||||||||||||
Почта | адрес получателя ___________________________________________________________ | ||||||||||||
Банк | данные получателя средств ___________________________________________________________ БИК или наименование банка ___________________________________________________________ корреспондентский счет ___________________________________________________________ номер счета заявителя ___________________________________________________________ | ||||||||||||
Результат предоставления услуги хочу получить <*> В бумажном виде | |||||||||||||
в многофункциональном центре | |||||||||||||
(указать адрес) | |||||||||||||
в органе, принимающем решение | |||||||||||||
В электронном виде | |||||||||||||
в личном кабинете единого портала | |||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы | |||||||||||||
N п/п | Наименование документов | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
...... | |||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных". | |||||||||||||
________________
* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.
Дата | Подпись заявителя _______________ |