(Приложение в редакции приказа Государственного управления образования Псковской области от 02.06.2016 N 750)
Руководителю центральной психолого-медико-педагогической комиссии Псковской области
______________________________________________
(Ф.И.О. родителей (законных представителей) ребенка)
___________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате
выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности
или иного документа, подтверждающего полномочия законного представителя)
проживающего по адресу: ____________________
_________________________________________________
телефон: __________________
Заявление
Прошу провести (даю согласие на проведение) психолого-медико-
педагогическое обследование _____________________________________.
моего (моей) сына (дочери), несовершеннолетнего подопечного (с указанием Ф.И.О. ребенка, даты рождения)
Даю согласие на присутствие ______________________________________
(Ф.И.О., должность по основному месту работы)
при проведении психолого-медико-педагогического обследования
_____________________________________________________________.
(моего (моей) сына (дочери), несовершеннолетнего подопечного (с указанием Ф.И.О. ребенка, даты рождения)
Даю согласие на обработку членами центральной психолого-медико-педагогической комиссии Псковской области своих персональных данных (Перечень персональных данных, передаваемых на обработку: фамилия, имя, отчество, год рождения, данные о гражданстве, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о месте регистрации, проживания, контактная информация, сведения о месте работы, занимаемая должность (профессия) и персональных данных _________________________________________________________
моего (моей) сына (дочери), несовершеннолетнего подопечного (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства)
(Перечень персональных данных, передаваемых на обработку: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, данные о гражданстве, данные документа, удостоверяющего личность ребенка, данные документа об установлении над ребенком опеки/попечительства, сведения о месте регистрации, проживания, сведения о месте обучения ребенка (образовательная организация, информация об успеваемости), данные медицинских обследований, данные психолого-педагогических обследований, сведения об инвалидности, сведения о несовершеннолетних близких родственниках (возраст, место обучения), то есть совершение, в том числе, следующих действий: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных (органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющим государственное управление в сфере образования, органам местного самоуправления, осуществляющим управление в сфере образования, центральным и территориальным психолого-медико-педагогическим комиссиям, федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы, органам опеки и попечительства, органам внутренних дел), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных (общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") с момента подачи заявления в целях проведения психолого-медико-педагогического обследования
______________________________________________________________, моего (моей) сына (дочери), несовершеннолетнего подопечного (с указанием Ф.И.О. ребенка, даты рождения)
а также в целях осуществления мониторинга учета рекомендаций центральной психолого-медико-педагогической комиссии Псковской по созданию необходимых условий для обучения и воспитания детей в образовательных организациях и содействия в реализации конституционного права детей на образование.
Настоящее согласие действует ________________________________.
(Срок, в течение которого действует согласие)
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Псковской области письменного обращения.
Согласен/согласна, что центральная психолого-медико-педагогическая комиссия Псковской области обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного обращения.
"___" __________ 20___г. ______________________
Подпись родителей
(законных представителей) ребенка