На основании Положения о Государственном управлении образования Псковской области, утвержденного постановлением Администрации Псковской области от 08.09.2009 N 343, пунктов 3 и 5 Положения о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 N 1082,
приказываю:
1. Внести в приказ Государственного управления образования Псковской области от 14.03.2014 N 253 "О создании центральной психолого-медико-педагогической комиссии Псковской области" изменения, изложив Приложение N 2 к Порядку работы центральной психолого-медико-педагогической комиссии Псковской области в редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Опубликовать настоящий приказ в установленном порядке.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Государственного управления образования Псковской области Николаева С.А.
Начальник управления А.В. Седунов
Заявление
Прошу провести (даю согласие на проведение) психолого-медико-
педагогическое обследование _____________________________________.
моего (моей) сына (дочери), несовершеннолетнего подопечного (с указанием Ф.И.О. ребенка, даты рождения)
Даю согласие на присутствие ______________________________________
(Ф.И.О., должность по основному месту работы)
при проведении психолого-медико-педагогического обследования
_____________________________________________________________.
(моего (моей) сына (дочери), несовершеннолетнего подопечного (с указанием Ф.И.О. ребенка, даты рождения)
Даю согласие на обработку членами центральной психолого-медико-педагогической комиссии Псковской области своих персональных данных (Перечень персональных данных, передаваемых на обработку: фамилия, имя, отчество, год рождения, данные о гражданстве, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о месте регистрации, проживания, контактная информация, сведения о месте работы, занимаемая должность (профессия) и персональных данных _________________________________________________________
моего (моей) сына (дочери), несовершеннолетнего подопечного (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства)
(Перечень персональных данных, передаваемых на обработку: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, данные о гражданстве, данные документа, удостоверяющего личность ребенка, данные документа об установлении над ребенком опеки/попечительства, сведения о месте регистрации, проживания, сведения о месте обучения ребенка (образовательная организация, информация об успеваемости), данные медицинских обследований, данные психолого-педагогических обследований, сведения об инвалидности, сведения о несовершеннолетних близких родственниках (возраст, место обучения), то есть совершение, в том числе, следующих действий: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных (органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющим государственное управление в сфере образования, органам местного самоуправления, осуществляющим управление в сфере образования, центральным и территориальным психолого-медико-педагогическим комиссиям, федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы, органам опеки и попечительства, органам внутренних дел), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных (общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") с момента подачи заявления в целях проведения психолого-медико-педагогического обследования
______________________________________________________________, моего (моей) сына (дочери), несовершеннолетнего подопечного (с указанием Ф.И.О. ребенка, даты рождения)
а также в целях осуществления мониторинга учета рекомендаций центральной психолого-медико-педагогической комиссии Псковской по созданию необходимых условий для обучения и воспитания детей в образовательных организациях и содействия в реализации конституционного права детей на образование.
Настоящее согласие действует ________________________________.
(Срок, в течение которого действует согласие)
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию Псковской области письменного обращения.
Согласен/согласна, что центральная психолого-медико-педагогическая комиссия Псковской области обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного обращения.
"___" __________ 20___г. ______________________
Подпись родителей
(законных представителей) ребенка"
Текст документа сверен по:
официальная файл-рассылка