ЛИСТ МАРШРУТИЗАЦИИ
Фамилия, имя, отчество ___________________________________
беременной женщины
___________________________________________________________________________
Женская консультация, кабинет
(наименование медицинской организации) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Место проживания (домашний адрес) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач-акушер-гинеколог ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
Дородовая пренатальная диагностика: (приказ МЗИО от 27.07.2012 N 149-мпр
"О проведении пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития
ребенка в Иркутской области")
═════════════════════════┬════════════════════════════════════════════════
Кабинет пренатальной │
диагностики │
═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════════
УЗИ экспертное(11-14 │дата проведения:
недель) │
═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════════
Биохимический скрининг│ дата проведения
(11 - 14 недель) │
═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════════
УЗИ экспертное(19-21 │ дата проведения
неделя) │
═════════════════════════┴════════════════════════════════════════════════
Критерии для родоразрешения в медицинской организации I, II и III уровня.
В соответствии с приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 года N 572н "Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и
гинекология"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз в 35 - 36 недель: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинская организация ___________________________________
для родоразрешения
___________________________________________________________________________
Сроки гестации для направления на родоразрешение ________________________
═════════════════════════┬════════════════════════════════════════════════
Беременная информирована│Подпись пациентки и членов ее семьи:
об уровне Медицинской ├════════════════════════════════════════════════
организации и │
необходимости ├════════════════════════════════════════════════
госпитализации │
═════════════════════════┴════════════════════════════════════════════════
Дата направления на родоразрешение:
═════════════════════════┬════════════════════════════════════════════════
плановое │
═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════════