МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ (МЗРА)

АДЫГЕЙСКИЙ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (АРФОМС)

ПРИКАЗ

от 26 февраля 2009 года N 139/23-од

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

(Утратил силу – Приказ (МЗРА) и (АРФОМС) от 07.04.2011 N 225/27-од, НГР: RU01000201100170)

В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 N 1499-1, на основании приказа Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" и в целях обеспечения и совершенствования организации контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить и ввести в действие с 26 февраля 2009 года Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея согласно приложению.

2. Заместителю исполнительного директора по организации ОМС АРФОМС Хуаде К.Д. организовать работу по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи населению Республики Адыгея в соответствии с настоящим приказом.

3. Отделу лицензирования и контроля качества оказания медицинской помощи МЗРА, отделу организации ОМС АРФОМС, страховым медицинским организациям, осуществляющим свою деятельность на территории Республики Адыгея, медицинскому информационно-аналитическому центру МЗРА обеспечить организационно-методическую помощь учреждениям здравоохранения по вопросам организации контроля качества медицинской помощи оказываемой населению Республики Адыгея.

4. Признать утратившим силу совместный приказ МЗРА и АРФОМС от 13 февраля 2007 г. N 55/52 НГР:RU01000200700077 "О медико-экономическом контроле и экспертизе объёмов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея" с момента утверждения данного Положения.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагаем на первого заместителя министра здравоохранения Республики Адыгея и заместителя исполнительного директора по организации ОМС АРФОМС Хуаде К.Д.

Министр здравоохранения

Республики Адыгея

_____________М.Х. Борсов

Исполнительный директор

АРФОМС

_____________А.Г. Абидов

Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом МЗ РА и АРФОМС
от 26.02.2009 N 139/23-ОД

ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея (далее - Положение) устанавливает порядок организации и проведения контроля объёмов и качества оказания медицинской помощи в системе ОМС на территории Республики Адыгея, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений и организаций за объём и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1.2. Положение разработано в соответствии с:

- Гражданским кодексом Российской Федерации;

- Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318);

- Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991. N 27, ст. 920; 1993, N 17 ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч.I), ст. 5037; 2006, N 31 (ч.I), ст.3436; 2007, N 1 (ч. I, ст. 21);

- Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006. N 48, ст.4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817;

- Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15. ст. 766);

- постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст.246; 2005, N 43, ст. 4398);

- приказом Федерального фонда ОМС от 23 августа 2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчётов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объёме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (с изменениями от 20 ноября 2000 г.);

- типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утверждёнными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный N 5359), с изменениями, внесёнными приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный N 6167), от 10.05.2006 N 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295);

- территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Адыгея, утверждёнными постановлением Кабинета Министров РА от 17.01.2005 N 2 (в редакции постановления Кабинета Министров РА от 28.06.2006 N 100);

- Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ в Республике Адыгея бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа), ежегодно утверждаемой Постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея;

- Методическими рекомендациями по организации контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утверждёнными Приказом ФФОМС от 26 мая 2008 года N 111 "Об организации контроля объёмов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" (далее - ОМС);

- другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе ОМС.

2. Основные понятия

Под медицинской помощью следует понимать любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником.

Качество медицинской помощи (далее - КМП):

- свойство процесса оказания медицинской помощи, заключающееся в выборе и выполнении медицинских технологий, направленных на снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или риска возникновения нового патологического процесса на базе оптимального использования имеющихся ресурсов, при удовлетворении потребителей медицинских услуг.

Качество медицинской помощи надлежащее:

- свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся правильностью выполнения медицинских технологий, отсутствием риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; удовлетворённостью потребителей медицинской помощи.

Качество медицинской помощи ненадлежащее:

- свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся нарушением медицинских технологий, приводящих к дестабилизации или увеличению прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, созданию объективных условий для неудовлетворённости пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой вследствие недостаточной квалификации медицинского работника и/или отсутствием условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.

Результативность медицинская:

- соответствие результата фактически оказанной помощи оптимальному для конкретных условий результату.

Критерии качества медицинской помощи:

- совокупность характеристик медицинской помощи, на основании которых выносится суждение о её качестве.

Стандарт качества медицинской помощи:

- нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объёму стандартизации и утверждённый компетентным органом. Федеральная система стандартов - набор стандартов, определённых по уровням оказания и видам медицинской помощи.

Экспертный случай:

- законченный или незаконченный (при очной экспертизе) случай оказания медицинской помощи, являющийся объектом экспертизы КМП.

Контроль качества медицинской помощи:

- деятельность, направленная на установление соответствия или несоответствия реальных показателей КМП заданным параметрам (стандартам).

Медико-экономический стандарт:

- объём клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий определённой группе больных в стоимостном выражении.

Медицинская услуга (медицинское вмешательство, помощь, работа):

- воздействие на человека медицинскими средствами и методами, разрешёнными к применению в установленном законом порядке, и направленными на достижение положительного результата в области профилактики заболеваний, обследования состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и реабилитации в связи с возможными заболеваниями, имеющимися заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами.

Обеспечение КМП:

- деятельность, направленная на создание оптимальных условий оказания медицинской помощи, гарантирующая высокое качество и ожидаемые результаты медицинской помощи наиболее эффективным и безопасным способом. Она предполагает создание необходимых условий для достижения запланированных показателей лечебно-профилактического процесса (разработка и утверждение медицинских стандартов и нормативов по обеспечению медицинской помощи, обеспечение необходимыми материально-техническими ресурсами и квалифицированными кадрами в соответствии с утверждёнными нормативами, чёткая организация всей работы медицинского учреждения, анализ отзывов и обращений пациентов о качестве медицинского обслуживания, разработка мер материального стимулирования труда персонала по совершенствованию качества медицинского обслуживания и др.).

Объём медицинской помощи:

- количественная характеристика оказываемой медицинской помощи, отражающая число лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Метод оценки КМП экспертный:

- оценка КМП по результатам квалифицированного исследования врачебной деятельности, основанная на сопоставлении реальных действий врача, оказывающего медицинскую помощь, с мнением эксперта о том, какой она должна быть.

Метаэкспертиза КМП:

- это повторная экспертиза КМП, осуществляемая параллельно или последовательно с первой, тем же методом, другим специалистом, до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций. Проводится с целью выработки согласованного между экспертами заключения для повышения объективности оценки КМП.

Дефект:

- степень отклонения показателя качества от желаемого уровня, достаточная для того, чтобы соответствующий продукт (услуга) не удовлетворяли заданным требованиям. Всякий дефект, в том числе и в оказании медицинской помощи, является следствием тех или иных ошибочных действий или бездействия людей, участвующих в процессе оказания медицинской помощи на том или ином этапе (сбора информации и её регистрации, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности и т.д.).

Дефект, повлиявший на течение и исход заболевания:

- дефект в оказании медицинской помощи, следствием которого является реальное негативное влияние на состояние пациента и (или) окружающих его людей; при этом возникает вероятность неблагоприятных исходов (преждевременная смерть, инвалидизация) или увеличиваются сроки нетрудоспособности пациента.

Метод оценки КМП социологический:

- изучение удовлетворённости застрахованных граждан объёмом, доступностью и качеством медицинской помощи.

Удовлетворённость пациента:

- восприятие пациентом степени выполнения его требований (ожиданий) к оказанной медицинской помощи. Одной из наиболее часто используемых форм проведения опроса является анкетирование, которое применяется для получения информации о доступности, уровне качества медицинской помощи с целью принятия управленческих решений по непрерывному улучшению КМП.

Ущерб здоровью пациента:

- неблагоприятный исход медицинского вмешательства, выразившийся в ухудшении состояния здоровья пациента.

Права пациента:

- специально закреплённые в нормативных актах специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.

Гарантия прав пациента:

- предусмотренное законом, иным правовым актом или договором обязательство по выполнению содержащихся в них норм и положений, обеспечивающих реализацию прав пациента при предоставлении медицинских и сервисных услуг.

Контроль объёмов и качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей медицинских учреждений, применяемых технологий, а также показателей объёмов и результативности их деятельности.

Ответственность за организацию и состояние контроля объёмов и качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

Целью осуществления контроля объёмов и качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества и в необходимом объёме.

Объектом контроля является медицинская помощь.

Для осуществления контроля объёмов и качества медицинской помощи привлекаются эксперты-организаторы контроля объёмов и качества медицинской помощи - штатные врачи-эксперты страховых медицинских организаций (далее - СМО) и Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования (далее - АРФОМС), а также внештатные врачи-эксперты, входящие в регистр внештатных врачей-экспертов АРФОМС и СМО.