МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

ПРИКАЗ

от 13 февраля 2007 года N 55/52

О МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОМ КОНТРОЛЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

(Изменения и дополнения:

Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007 г. N 329/104-ОД, НГР:RU01000200700194

Утратил силу:

Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 26.02.2009 г. N 139/23-ОД, НГР:RU01000200900076)

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.01.97 г. N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС", а также в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Республики Адыгея

(преамбула в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007 г. N 329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

приказываем:

1. Утвердить:

1.1. Положение о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского: страхования Республики Адыгея (приложение N 1).

1.2. Состав Республиканского медицинского экспертного совета:

2. Рекомендовать:

2.1. Руководителю Управления здравоохранения администрации МО "Город Майкоп", главным врачам лечебно-профилактических учреждений Республики Адыгея, работающих в системе ОМС. обеспечить функционирование системы ведомственного контроля качества медицинской помощи в подведомственных ЛПУ в соответствии с требованиям.

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007 г. N 329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

2.2. Заместителю исполнительного директора по организации ОМС Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования (Хуаде К.Д.) организовать систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи населению Республики Адыгея в соответствии с настоящим приказом.

2.3. Медицинскому информационно-аналитическому центру МЗ РА, отдел организации ОМС АРФОМС, страховой медицинской организации, осуществляющей свою деятельность на территории Республики Адыгея обеспечить организационно-методическую помощь учреждениям здравоохранения, по вопросам организации контроля качества медицинской помощи оказанной населению Республики Адыгея.

3. Признать утратившим силу совместный приказ Министерства здравоохранения Республики Адыгея и Адыгейского республиканского фонда ОМС и согласованного с Советом профсоюза работников здравоохранения от 03.04.2001 г. N 148/35 НГР:RU01000200100405 "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея".

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Адыгея Ушакову Е.И. и заместителя исполнительного директора по организации ОМС АРФОМС Хуаде К.Д.

Министр здравоохранения

Республики Адыгея

М.Х. Борсов

Исполнительный директор

АРФОМС

А.В. Карпенко

Положение о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея

I. Общие положения

1.1. Настоящее "Положение о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, Приказом Федерального фонда ОМС от 20.01.1997 г. N 9. "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007 г. N 329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

1.2. Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок медико-экономического контроля и экспертизы медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

1.3. Целью медико-экономического контроля и экспертизы медицинских услуг в системе ОМС Республики Адыгея является обеспечение права застрахованных по ОМС на получение медицинских услуг, соответствующих по своему объему и качеству гарантиям территориальной программы ОМС, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

II. Виды экспертного контроля медицинской помощи в системе ОМС

2.1. В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляются ведомственный, вневедомственный и независимый контроль медицинской помощи.

2.2. Ведомственный контроль медицинской помощи в системе ОМС Республики Адыгея осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями, и главными специалистами всех уровней здравоохранения.

2.2.1. Целью осуществления ведомственного контроля является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

2.2.2. Задачей ведомственного контроля является получение информации для принятия управленческих решений, управления качеством оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении, включая совершенствование организации работы ЛПУ, уровня оснащенности лечебного процесса, квалификации персонала.

2.2.3. Ведомственный контроль производится в соответствии с "Положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации".

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007 г. N 329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

2.2.4. Порядок проведения ведомственного контроля в Республике Адыгея определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством здравоохранения Республики Адыгея.

2.3. Вневедомственный контроль медицинской помощи в системе ОМС в пределах своей компетенции осуществляют субъекты, не входящие в систему здравоохранения в соответствии с действующим законодательством.

2.3.1. Целью осуществления вневедомственного контроля медицинской помощи в системе ОМС является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

2.3.2. Объектом вневедомственного контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью, включая экономические (стоимостные) характеристики оказываемых медицинских услуг.

2.3.3. Субъектами вневедомственного контроля медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются Страховщики и Адыгейский республиканский фонд обязательного медицинского страхования. Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация, в пределах своей компетенции, медико-экономического контроля оказываемой медицинской помощи и экспертизы ее качества с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС в соответствии с Генеральным Тарифным Соглашением и принятым порядком оплаты медицинских услуг.

2.3.4. Вневедомственный контроль осуществляется в соответствии с Приказом Федерального Фонда ОМС от 20.01.1997 г. N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС", Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС от 12.05.1999 г. "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" и настоящим Положением.

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007 г. N 329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

2.3.5. Вневедомственный контроль предусматривает экономическую ответственность производителей медицинских услуг за нарушение условий договора в форме частичной или полной неоплаты как предъявленных к оплате, так и ранее оплаченных медицинских услуг в соответствии со статьей 27 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также в форме финансовых санкций, предусмотренных действующим законодательством, Договором и настоящим Положением.

2.3.6.Методические принципы вневедомственного контроля, устанавливаемые настоящим Положением, являются едиными для всех Страховщиков и ЛПУ, работающих в системе ОМС на территории Республики Адыгея. Организационно-методическое руководство экспертной работой в системе ОМС Республики Адыгея осуществляет АРФОМС.

2.4. При функционировании ОМС в Республике Адыгея осуществляется взаимодействие систем ведомственного и вневедомственного контроля медицинской помощи, направленное на обеспечение взаимной информации об их результатах.

2.4.1. Результаты ведомственного контроля в форме сводных аналитических материалов (в частности, сведения органов управления здравоохранением и республиканских ЛПУ о дефектах оказания медицинской помощи в подведомственных ЛПУ, нарушениях существующего порядка направления в ЛПУ) могут передаваться Страховщикам и являться основанием для применения к нарушителям мер экономического воздействия.

2.4.2. Результаты вневедомственного контроля, передаваемые в ЛПУ в форме экспертных заключений и актов экспертизы, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и рациональности оказания медицинской помощи. АРФОМС обязан регулярно доводить до сведения органов управления здравоохранением сводные результаты вневедомственного контроля.

III. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля

3.1. Проведение вневедомственного медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между Страховщиком и медицинским учреждением.

3.2. Вневедомственную экспертизу осуществляют эксперты Страховщиков и АРФОМС, допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии СМО должны предоставить в начале календарного года в исполнительную дирекцию АРФОМС списки своих врачей - экспертов.

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007 г. N 329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

3.2.1. В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля руководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.1998 г. N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".

3.3. Вневедомственный контроль медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, осуществляется в два этапа и включает в себя:

3.3.1. Медико-экономический контроль соответствия оказанной медицинской помощи Территориальной программе ОМС и принятому порядку оплаты медицинских услуг (порядку заполнения и выставления счетов) в системе ОМС Республики Адыгея;

3.3.2. Экспертизу качества медицинской помощи.

3.4. Порядок медико-экономического контроля.

3.4.1. Медико-экономический контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) Страховщиков с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Медико-экономическому контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

а) проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующей Инструкцией по заполнению и выставлению счетов;

б) идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному Страховщику;

в) проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии, структуре и категории ЛПУ;

г) проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг в соответствии с Генеральным Тарифным Соглашением и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

д) анализа соблюдения существующих стандартов медицинской помощи, в том числе нормативной длительности лечения в соответствии с действующим Классификатором медицинских услуг;

е) анализа экономико-статистической информации, включая соблюдение гарантированных объемов;

ж) анализа письменных обоснований ЛПУ, приложенных к счету, в случае лечения больного на более высоком уровне оказания медицинской помощи.

з) проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации;