МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 5 мая 2017 года N 15-4/1560-07

[О направлении информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве"]

Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения направляет информационно-методическое письмо "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве" для использования в работе.

Директор департамента
Е.Н.Байбарина

     

Приложение

     

Тромботическая микроангиопатия в акушерстве

Информационное письмо подготовлено авторами:

Министерство здравоохранения Российской Федерации (Е.Н.Байбарина, О.С.Филиппов, Е.В.Гусева).

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России (Г.Т.Сухих, Л.В.Адамян, А.В.Пырегов).

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Минздрава России (Н.Л.Козловская, Ю.В.Коротчаева).

ФГБОУ ВО "Читинская государственная медицинская академия" МЗ РФ (Т.Е.Белокриницкая, К.Г.Шаповалов)

Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов (Е.М.Шифман, Т.Е.Белокриницкая, А.В.Куликов, Д.Н.Проценко, К.Г.Шаповалов, Н.В.Артымук)

Список сокращений

     

Введение

Преэклампсия, осложненная HELLP-синдромом, во многом определяет материнскую и перинатальную смертность, что требует внедрения новых подходов к диагностике и лечению данных осложнений беременности. В настоящее время и преэклампсия, и HELLP-синдром рассматриваются как варианты тромботической микроангиопатии (ТМА). Классическим и наиболее грозным представителем ТМА является атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), к развитию которого предрасполагают генетические аномалии в системе комплемента, в связи, с чем аГУС представляет собой комплемент-опосредованную ТМА. Установлено, что беременность как таковая может активировать систему комплемента (так называемые комплемент-активирующее состояние), причем выраженность активации возрастает при наличии акушерских осложнений, достигая максимума у пациенток с преэклампсией. Генетический дефект в сочетании с преэклампсией приводит к неконтролируемой активации системы комплемента, являющейся при акушерском аГУС патофизиологической основой развития полиорганной недостаточности (тромбоцитопения, гемолиз, анемия, ДВС-синдром, ОПН), которая не может быть устранена без целенаправленного применения антикомплементарных препаратов. За последние 5 лет наблюдается неуклонный рост верифицированных диагнозов акушерского аГУС, что обусловлено не только истинным ростом заболеваемости аГУС, но, в первую очередь, повышением информированности врачей разных специальностей в отношении данного заболевания.

Код в МКБ 10:

М31.1 Тромботическая микроангиопатия

D59.3 Гемолитико-уремический синдром

Критерии диагноза ТМА

ТМА представляет собой клинико-морфологический синдром, в основе которого лежит повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла (МЦР), опосредованное различными патогенетическими механизмами, но проявляющееся сходной клинической симптоматикой и гистологическими признаками. Результатом эндотелиального повреждения служит тромботическая микроангиопатия - особый тип поражения мелких сосудов, представленный их тромбозом и воспалением сосудистой стенки [1, 2].

Морфологическая картина ТМА: отек эндотелиальных клеток, их отслойка от базальной мембраны (эндотелиоз), некроз, деструкция, расширение субэндотелиального пространства, тромбы в просвете капилляров и артериол, содержащие тромбоциты и фибрин, нередко с полной окклюзией просвета сосудов.

Клинико-лабораторные признаки ТМА [3, 4, 5, 6, 7]:

- Микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА): (Кумбс - негативная гемолитическая анемия с высоким уровнем ЛДГ, низким уровнем гаптоглобина и наличием шизоцитов в мазке периферической крови).

- Тромбоцитопения (потребления).

- Ишемическое поражение органов (почек, ЦНС и др.).

Тромботические микроангиопатии классифицируют на первичные и вторичные [8, 9].

Первичные ТМА:

1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) - в основе которой лежит дефицит фермента ADAMTS 13 (активность менее 10%).

2. Типичный ГУС (инфекционно-опосредованный), вызываемый бактериями, продуцирующими шигатоксин (STx), в первую очередь, E.coli (STEC-ГУС).

3. Атипичный ГУС - обусловлен генетическими нарушениями регуляторных белков системы комплемента.

Вторичные ТМА:

- Беременность и роды: преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром.

- Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, антифосфолипидный синдром (АФС).

- Злокачественные опухоли.

- Инфекции, в том числе ВИЧ, грипп A (H1N1), сепсис, септический шок.

- Злокачественная артериальная гипертензия, гломерулопатии.

- Метилмиалоновая ацидурия с гомоцистеинурией.

- Лекарственная терапия: хинин, интерферон, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус), ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус), противоопухолевые препараты (цисплатин, гемцитабин, митомицин, ингибиторы VEGF и тирозинкиназы - бевацизумаб, сунитинаб, сорафениб), пероральные контрацептивы, валациклавир.

- Ионизирующее излучение.

- Трансплантация солидных органов и костного мозга.

Критерии диагноза аГУС в акушерстве

Диагноз аГУС в акушерстве - это диагноз исключения. Дифференциальная диагностика с другими формами ТМА приведена в табл.1 [10, 10, 11, 12, 13, 14].

Таблица 1

     
Дифференциальная диагностика аГУС у взрослых

Порядок забора образцов для исследования для исключения других форм ТМА - ТТП и STEC-ГУС приведен в табл.2.

Таблица 2

     

Порядок забора образцов для исследования активности ADAMTS-13 и ПЦР на кишечные инфекции