Направление на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией*

Направление N

Медицинская организация, куда направляется пациент

наименование организации

Ф.И.О. пациента

Дата рождения

Место жительства

Предварительный диагноз по TNM, (если применимо)

Код по МКБ-10

Дата направления на исследование

Медицинская организация, выдавшая направление:

Цель исследования:

Уточняющая диагностика/контроль эффективности терапии (нужное подчеркнуть)

Лечащий врач

Ф.И.О., подпись

Руководитель структурного

подразделения

Ф.И.О., подпись

Печать медицинской организации для справок

Примечание: с внутривенным контрастированием

________________
     * Заполняется медицинской организацией, выдавшей направление.

Медицинские показания для проведения позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией

N
п/п

Нозологическая форма

Код МКБ

Фаза

Стадия

Примечание

1.

Злокачественное новообразование основания языка, других и неуточненных частей языка

С01, С02

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

2.

Злокачественное новообразование дна полости рта

С04

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

3.

Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы

С07

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

4.

Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез

С08

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

5.

Злокачественное новообразование миндалины

С09

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

6.

Злокачественное новообразование ротоглотки

С10

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

7.

Злокачественное новообразование носоглотки

С11

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

8.

Злокачественное новообразование грушевидного синуса

С12

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

9.

Злокачественное новообразование нижней части глотки

С13

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

10.

Злокачественные новообразования пищевода

С15

любая

любая

-

11.

Злокачественное новообразование желудка

С16

первичный процесс, прогрессировать, контроль лечения

любая

-

12.

Злокачественное новообразование ободочной кишки

С18

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

13.

Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения

С19

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

14.

Злокачественное новообразование прямой кишки

С20

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

15.

Злокачественные новообразования поджелудочной железы

С25

любая

любая

-

16.

Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха

С30

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

17.

Злокачественное новообразование придаточных пазух

С31

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

18.

Злокачественные новообразования гортани

С32

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

19.

Злокачественное новообразование бронхов и легкого

С34

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

20.

Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей

С40-
С41

первичный процесс

любая

-

21.

Злокачественная меланома кожи

С43

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

22.

Злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей

С45-
С49

прогрессирование, контроль лечения

любая

-

23.

Злокачественное новообразование молочной железы

С50

первичный процесс

любая

Стадия Т2, Т3

24.

Злокачественное новообразование шейки матки

С53

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

25.

Злокачественные новообразования тела матки

С54

первичный процесс, прогрессирование

любая

-

26.

Злокачественные новообразования яичника

С56

прогрессирование

любая

-

27.

Злокачественные новообразования полового члена

С60

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

28.

Злокачественные новообразования яичка

С62

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

-

29.

Злокачественные новообразования щитовидной железы

С73

первичный процесс, прогрессирование, контроль лечения

любая

Анапластическая карцинома; Гюртле-клеточный рак; Сцинтиграфически йод-негативные фолликулярный и папиллярный раки - только при наличии сцинтиграфии

30.

Пациенты с метастазами с не выявленным первичным очагом

С76
С80

любая

любая

Если не выявлен источник по данным других лучевых и эндоскопических методов исследований

31.

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)

С81

любая

любая

-

32.

Фолликулярная (нодулярная) неходжкинская лимфома

С82

любая

любая

-

33.

Диффузная неходжкинская лимфома

С83

любая

любая

-

34.

Периферические и кожные Т-клеточные лимфомы

С84

любая

любая

-

35.

Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы

С85

любая

любая

-

36.

Множественная миелома

С90.0

любая

любая

-

37.

Хронический лимфоцитарный лейкоз

С91.1

любая

любая

-

38.

Гистиоцитарные и тучноклеточные опухоли неопределенного или неизвестного характера

D47.0

любая

-

-

39.

Пациенты с выявленным на КТ легких (низкодозной КТ) очагом (очагами) с солидным компонентом размером более 8 мм без признаков доброкачественности, при условии отсутствия выявленного онкологического процесса, без морфологической верификации

-

любая

любая

-

Противопоказания для проведения позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией

N
п/п

Состояние пациента

1.

Состояние беременности (подтвержденное медицинской справкой или предполагаемое врачом-специалистом)

2.

Острое патологическое состояние

3.

Инфекционные заболевания

4.

Тяжелое состояние больного, в том числе состояния обуславливающие невозможность нахождения пациента в статичном лежачем положении в течение 60 минут

5.

Грудное вскармливание (не является противопоказанием, но должно быть прекращено на 24 часа после введения радиофармпрепарата, возобновление кормления грудью возможно после сцеживания и утилизации материнского молока)

6.

Гипергликемия и содержание глюкозы в сыворотке крови выше 10 ммоль/л (при исследованиях с фтордезоксиглюкозой)

7.

Химиотерапия (ПЭТ/КТ возможно проводить не ранее, чем через 12 дней после завершения курса химиотерапии)*

8.

Лучевая терапия (ПЭТ/КТ возможно проводить не ранее, чем через 12 недель после проведения сеанса лучевой терапии)

9.

Состояние после хирургического вмешательства (ПЭТ/КТ возможно проводить не ранее, чем через 2 месяца после проведения хирургического вмешательства)