Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано под N

Специалист

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в

Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Прошу предоставить мне путевку на оздоровительный отдых в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) в Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение по оздоровительному отдыху и санаторно-курортному лечению "Пансионат "Заря" (далее - Пансионат).

К заявлению прилагаются:

Для гражданина:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Справка об установлении инвалидности гражданина, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, с указанием причины инвалидности "инвалидность с детства" и группы инвалидности "I группа"

.

(реквизиты документа)

3. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания гражданина в учреждении оздоровительного отдыха.

Для сопровождающего лица:

1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), - для граждан Российской Федерации

.

(реквизиты документа)

2. Документы, подтверждающие, что сопровождающее лицо законно находится в Российской Федерации, - для иностранных граждан и лиц без гражданства

.

(реквизиты документа)

3. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания сопровождающего лица в учреждении оздоровительного отдыха.

Для представителя гражданина (дополнительно к документам для гражданина и сопровождающего лица):

Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия

.

(наименование документа и его реквизиты)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения. представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства.

Мне разъяснено об обязанности возвратить путевку и администрацию района Санкт-Петербурга не позднее чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат, в случае невозможности поступить в Пансионат в срок, указанный в путевке.

В случае если путевка будет возвращена позднее чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат или инвалид с детства I группы не поступил в Пансионат в срок, указанный в путевке, инвалид с детства I группы снимается с учета для предоставления путевки в течение календарного года. Повторное предоставление путевки в календарном году осуществляется на общих основаниях в соответствии с Порядком предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением отдельным категориям инвалидов оздоровительного отдыха, утвержденным Постановлением.

Прилагаемые к заявлению документы на бумажном носителе после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) о предоставлении путевки или об отказе в предоставлении путевки (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга;

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

;

в электронной форме.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме заявления о предоставлении путевки на оздоровительный отдых (выдается заявителю, представителю заявителя)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)