1.

Наименование организации и ее организационно-правовая форма (ФИО индивидуального предпринимателя)

2.

Идентификационный номер налогоплательщика-организации, индивидуального предпринимателя

3.

Адрес организации в пределах места нахождения юридического лица или место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя

4.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности обособленным подразделением организации

5.

Вид лицензируемой деятельности организации в соответствии с государственным сводным реестром выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

6.

Номер лицензии на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (далее - лицензия)

7.

Дата выдачи лицензии

8.

Дата окончания действия лицензии

9.

Вид продукции

10.

Код вида продукции