Примерная форма
Договор N ____
об оказании платных медицинских услуг
г.__________ | "__" __________ ____ г. |
"_(наименование)_", именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице __________, действующ__ на основании _(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа)_, с одной стороны, и
_(Ф.И.О.)_, именуем__ в дальнейшем "Пациент", дата рождения "__" __________ ____ г., паспорт: серия ____ N __________, выдан __________ "__" __________ ____ г. к.-п.__________ __________, зарегистрированн__ по адресу: __________, с другой стороны, вместе также именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем: