КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 17 августа 2015 года N 263
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ФОРМУ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, УТВЕРЖДЕННУЮ ПРИКАЗОМ КОМИТЕТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ ОТ 23.01.2013 N 19
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в форму заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты, утвержденную приказом комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 23.01.2013 N 19 "Об утверждении Порядка оформления документации, ведения и хранения личных дел получателей ежемесячной денежной выплаты и формы заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты", изменение, изложив ее в следующей редакции:
"форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты
В областное государственное казенное
учреждение "Многофункциональный
центр предоставления государственных и
муниципальных услуг в Еврейской
автономной области" (его филиал)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____________ о назначении ежемесячной денежной выплаты
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
__________________________________________________, ___________________
(статус заявителя - мать, отец, усыновитель) (дата рождения)
Проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
(почтовый индекс, регион, район, город, иной
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, - указываются
на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
___________________________________________________________________________
(сведения о месте фактического проживания: почтовый индекс, регион,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
Вид документа, удостоверяющего личность | |
Серия и номер документа | |
Кем выдан документ | |
Дата выдачи | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного обеспечения | |
Контактный телефон заявителя |
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с
законом Еврейской автономной области от 27.06.2012 N 86-ОЗ "О ежемесячной
денежной выплате семьям, нуждающимся в поддержке, при рождении третьего
ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет в
Еврейской автономной области".
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие
документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Копия паспорта или заменяющего его документа | |
2. | Копии свидетельств о рождении детей | |
3. | Сведения о доходах семьи | |
4. | Иные документы: |
Настоящим заявлением подтверждаю, что
я и члены моей семьи получают проценты по ┌═══‰
банковским вкладам, которые должны учитываться │ │
при расчете среднедушевого дохода семьи └═══… ____________________
(подпись заявителя)
я и члены моей семьи не получают проценты по ┌═══‰
банковским вкладам, которые должны учитываться │ │
при расчете среднедушевого дохода семьи └═══… ____________________
(подпись заявителя)
Членами моей семьи являются:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Родственные связи (муж, жена, дети) | Адрес регистрации по месту жительства |
Ежемесячную денежную
выплату прошу перечислять _________________________________________________
(номер почтового отделения или номер счета
___________________________________________________________________________
в кредитной организации: наименование организации, банковский
идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН), код причины постановки на учет (КПП))
Обязуюсь в месячный срок сообщить в областное государственное казенное
учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и
муниципальных услуг в Еврейской автономной области" (его филиал) (далее -
ОГКУ "МФЦ" (его филиал)) об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты
ежемесячной денежной выплаты: помещение детей на полное государственное
обеспечение, лишение родительских прав и т.п.
Предупреждена о ежегодном предоставлении сведений о доходах семьи.
Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
"__" ______________ 20__ года _________________________
(подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | _____________________________________________ |
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина (ки) _____________________________________
принял и зарегистрировал за N ______ от "__" _______________ 20___ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _______________________________".
2. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.
Председатель
А.Н.ФИЛИППОВА
