____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление
В соответствии с Законом Челябинской области "О некоторых вопросах
правового регулирования участия граждан в охране общественного порядка
на территории Челябинской области" я, ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (проживающая) по адресу: _____________________________________,
паспорт: серия ____________ N ___________, дата выдачи ___________________,
кем выдан ________________________________________________________________,
прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с ______________________
___________________________________________________________________________
(основание выплаты единовременного пособия)
в период исполнения обязанностей народного дружинника.
Выплату единовременного пособия прошу произвести ______________________
___________________________________________________________________________
(через кредитную организацию (наименование кредитной организации, номер
лицевого счета) либо через организацию федеральной почтовой связи
по месту жительства)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных"
с обработкой (сбором, хранением, уточнением, использованием,
обезличиванием) моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,
адреса) согласен (согласна).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________;
2) ________________________________________;
3) ________________________________________.
"____" _________ 20__ г. __________ ______________________