МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 20 ноября 2014 года N 15-4/10/2-8757

[О направлении методического письма "Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде"]

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет методическое письмо "Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде" для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, а также гинекологическим больным.

Т.В.Яковлева

"УТВЕРЖДАЮ"
Заместитель Министра здравоохранения
Российской Федерации
Т.В.Яковлева
от 20 ноября 2014 года N 15-4/10/2-8757

     

Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде

(методическое письмо)

     

1. Медико-демографическая ситуация в Российской Федерации

По оценке Росстата, численность постоянного населения Российской Федерации на 1 января 2014 г. составила 143,7 млн. человек и за год увеличилась на 319,9 тыс. человек (на 0,3%).

Рост численности населения обусловлен как миграционным приростом, так и естественным приростом населения.

С 2006 года динамика основных демографических показателей в Российской Федерации благоприятна. Отмечается тенденция снижения естественной убыли населения, в 2013 году зафиксирован естественный прирост населения, который составил 24,0 тыс. человек (в 2012 году - естественная убыль 4,2 тыс. человек).

В 2013 году общероссийский уровень рождаемости впервые с начала девяностых годов превысил уровень смертности и составил 13,2 на 1000 населения (рис.1).

Рис.1. Динамика рождаемости и смертности (на 1000 человек)

Реализация масштабных национальных проектов с 2006 года в сочетании с повышением доли женщин, находящихся в периоде репродуктивной активности, вернула рождаемость на уровень начала 1990-х годов. В 2007 году было зарегистрировано на 8,8% больше младенцев, чем в предыдущем, в 2008-2011 годы прирост последовательно сокращался, до 0,4% в 2011 году, а в 2012 году вновь вырос до 5,9%, в 2013 году зафиксировано снижение на 0,3%.

Снижение численности женщин активного репродуктивного возраста (20-29 лет) оказало влияние на число родившихся в 2013 году, которое снизилось по сравнению с 2012 годом на 6,3 тыс. рождений (1895,8 тыс. детей и 1902,1 тыс. детей соответственно).

Показатели рождаемости значительно различаются в субъектах Российской Федерации. Минимальный уровень рождаемости зарегистрирован в Ленинградской области 9,0‰ (2012 г. - 9,0‰), максимальный - 26,1‰ в Республике Тыва (2012 г. - 26,5‰). Лидерство сохраняют преимущественно субъекты Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. Субъекты Российской Федерации с наиболее низкими показателями рождаемости сосредоточены в центральной и северо-западной части России.

Показатель общей смертности населения снизился с 13,3 на 1000 населения в 2012 году до 13,0 в 2013 году. Всего в Российской Федерации в 2013 году умерли 1871809 человек, что на 34526 человек (на 1,8%) меньше, чем за 2012 год (1906335 человек). Самые низкие показатели смертности наблюдаются в Республике Ингушетия - 3,5, Чеченской Республике - 5,0, Ямало-Ненецком автономном округе - 5,1, Республике Дагестан - 5,5, Ханты-Мансийском автономном округе - 6,3 на 1000 населения.

Показатель младенческой смертности уменьшился на 4,7% (с 8,6 на 1000 родившихся живыми в 2012 году до 8,2 в 2013 году), несмотря на учет детей с экстремально низкой массой тела от 500 до 1000 граммов.

Минимальных значений за всю историю страны достиг уровень материнской смертности. По итогам 2013 года показатель материнской смертности составил 11,3 на 100 тыс. родившихся живыми. Таким образом, в Российской Федерации достигнута Цель тысячелетия в области развития N 5, в соответствии с которой показатель материнской смертности должен быть снижен на 3/4 за период с 1990 до 2015 года, т.е. с 47,4 до 11,9 на 100000 родившихся живыми.

В условиях суженного воспроизводства поколений решающее значение приобретает продолжительность жизни. По результатам 2013 года ожидаемая продолжительность жизни увеличилась на 0,53 года, по сравнению с 2012 годом, и составила 70,8 года. У женщин продолжительность жизни достигла исторического максимума для нашей страны - 76,6 лет. У мужчин пока остается чуть выше 65 лет. Но при этом прирост продолжительности жизни у мужчин превысил прирост продолжительности жизни у женщин более чем в два раза, что позволяет прогнозировать положительную динамику.

Развитие медико-демографической ситуации в ближайшие годы определяется, с одной стороны, исчерпанием репродуктивных намерений когорт, родившихся в 1980-е годы, а с другой - увеличением доли лиц преклонного возраста. Последнее в сочетании с активизацией выхаживания недоношенных и тяжело больных новорожденных, а также ориентацией на интенсификацию миграционных потоков означает возрастание общего бремени болезней, нагрузки на систему здравоохранения и социального обеспечения. В этих условиях для сдерживания негативных тенденций требуются кардинально новые подходы к охране здоровья населения, а именно, наряду с развитием профилактического направления, развитие доступности и качества помощи при критических состояниях населения, в частности, у женщин и новорожденных детей.

Снижение смертности новорожденных является ключевой задачей в снижении смертности всего детского населения. Так, в соответствии с данными Росстата (2013 г.), доля умерших в возрасте 0-28 дней в младенческой смертности составляет 61%, в общем числе умерших в возрасте 0-4 года - 50,9%, в общем числе умерших в возрасте 0-17 лет - 37,9%. Это обстоятельство подтверждает необходимость совершенствования медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным.

2. Современные организационные модели перинатальной помощи

Развитие системы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации в настоящее время осуществляется в соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. N 1351, Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. N 1662-р, и направлено на решение задач, поставленных в Указах Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 598 "О совершенствовании государственной политики в области здравоохранения" и N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики".

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 598 "О совершенствовании государственной политики в области здравоохранения" необходимо обеспечить к 2018 году снижение младенческой смертности, в первую очередь, за счет снижения ее в регионах с высоким уровнем данного показателя, до 7,5 на 1000 родившихся живыми.

Основные мероприятия, направленные на достижение целевого показателя младенческой смертности, определены подпрограммой "Охрана здоровья матери и ребенка" государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. N 294.

К числу таких мероприятий относятся повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям, развитие специализированной медицинской помощи матерям и детям, совершенствование и развитие пренатальной и неонатальной диагностики, неонатальной и фетальной хирургии.

С целью повышения доступности и качества медицинской помощи матерям и детям необходимо совершенствование службы родовспоможения путем формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи, признанной и использующейся во всех развитых странах мира.

В соответствии с принципами оказания перинатальной помощи, опубликованными ВОЗ (Chalmers В., 2001), медицинская помощь во время беременности должна быть районирована и носить уровневый характер, доступный при необходимости любой пациентке. При этом географическое расположение учреждений родовспоможения должно обеспечивать временную доступность базовой неотложной акушерской помощи в течение двух часов, а в случае необходимости оказания высокоспециализированной акушерской помощи - максимально в пределах 12 часов (UNFPA, 2004).

Система регионализации акушерской и неонатальной помощи, основанная на принципе предоставления медицинской помощи с учетом соответствующего риска для жизни и здоровья матери и ребенка, способствует повышению эффективности и экономии ресурсов за счет концентрации дорогостоящих технологий и высококвалифицированных специалистов в медицинских организациях соответствующего уровня.

Во многих государствах (Франция, Португалия, США, Новая Зеландия и др.) создана трехуровневая модель оказания перинатальной помощи: I уровень стационара для обслуживания здоровых женщин с неосложненным течением беременности, II - для беременных повышенного риска и III - для беременных высокого риска. Вместе с тем многоуровневая система оказания акушерской помощи в разных странах имеет особенности, обусловленные историческими, национальными и культурными традициями. В Нидерландах существует четкое разграничение задач и ответственности при оказании помощи первого и второго уровня. В Австралии служба родовспоможения имеет 6 уровней оказания медицинской помощи.

Особую актуальность при развитии многоуровневой системы оказания акушерской помощи имеет организация системы трансфера беременных женщин и рожениц. При этом важное значение имеет транспортная доступность акушерских стационаров высокого риска, что необходимо учитывать при организации медицинской помощи. В частности, в США из 73,6 млн. женщин репродуктивного возраста 62% (45,6 млн.) проживают в 30 минутах езды до перинатального центра (III уровень медицинской помощи) и 82% (60,0 млн.) - в 60 минутах езды (Brown S., 2012). В Великобритании доля женщин, проживающих в 30-минутной автотранспортной доступности от родильного отделения, составляет 79%, в 60-минутной доступности - 99% (Maternity services in England, 2013). В Нидерландах время в пути от дома до перинатального центра в пределах города составляет в среднем менее 15 минут, для сельской местности - более 20 минут, при этом время транспортировки до акушерского отделения более 20 минут повышает риск неблагоприятных исходов (Ravelli А., 2011). Во Франции в регионе Иль-де-Франс для 95% женщин доступность специализированной акушерской помощи III уровня не превышает 14 км, при этом на территории Бургундии для 72% женщин это расстояние составляет более 30 км (Pilkington Н., 2010).

Исследование, проведенное в 9 европейских регионах Бельгии, Дании, Франции, Германии, Италии, Польши, Португалии и Великобритании (Pilkington Н., 2010), показало, что транспортная доступность специализированной помощи в стационарах III уровня для половины женщин находится в пределах 9,9 км (Ile-de-France - 4,5 км, Wielkopolska - 79,9 км). Наряду с этим, 25% женского населения проживает на расстоянии 4,1 км от стационара III уровня, в то время как для других 25% населения это расстояние в 7 раз больше (более 29,9 км).

При отсутствии возможности наземной транспортировки или в случаях, когда время в пути до больницы превышает 3 часа, зачастую воздушный транспорт является единственным способом медицинской эвакуации женщин из отдаленных сельских районов. Так, на территории Северной Австралии, составляющей около 600 тыс. км с плотностью населения 0,2 человека на км, авиамаршрут может достигать от 350 до 600 миль (560-965 км) (Barker С., 2013).

В Японии, имеющей дефицит учреждений III уровня, создание эффективных транспортных систем является актуальной задачей здравоохранения. Среднее время авиатранспортировки женщин в акушерский стационар III уровня составляет 24 мин. (от 15 до 29 мин.), а среднее время наземной транспортировки 125 мин. (разброс 90-180 мин) (Ohara М., 2008).

Количество акушерских стационаров III группы в странах Европы значительно различается. Так, в Италии (Lazio) на 10000 родов приходится 2,1 акушерских отделений III уровня, в Германии (Hesse) - 1,9, в Польше (Wielkopolska/Lubuskie) - только 0,2 (Pilkington 2010).

На протяжении последних десятилетий в странах Европы и Северной Америки реструктуризация медицинской помощи для беременных и новорожденных привела к снижению числа акушерских отделений (Bosanquet N., 2005; Neto М., 2006). Закрытие маломощных акушерских стационаров в некоторых территориях увеличило расстояние от места жительства до родовспомогательного учреждения (Pilkington Н., 2008, Wrede S., 2008; Neto М., 2006). Вместе с тем, соблюдение регионализации медицинской помощи в сочетании с использованием эффективных телекоммуникационных технологий и наличие развитой транспортной системы в странах с высоким уровнем доходов не создало проблем географической доступности учреждений родовспоможения и не привело к увеличению риска неблагоприятных исходов у беременных женщин, проживающих в отдаленных от медицинских учреждений территориях.

Например, во Франции за период 1998-2003 годы закрылось около 20% акушерских отделений (с 759 до 621), среднее расстояние до ближайшего акушерского стационара увеличилось, доля женщин, проживающих на расстоянии более 30 км от родильного отделения возросла с 1,4% до 1,8%, однако доступность медицинской помощи при этом не пострадала (Pilkington Н., 2008).

В России этапность оказания медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным внедрена в 1982 году приказом Министерства здравоохранения СССР от 27 октября 1982 г. N 1059 "О дальнейшем улучшении организации акушерско-гинекологической помощи женщинам, проживающим в сельской местности", которым было установлено пять этапов оказания дифференцированной амбулаторно-поликлинической и стационарной акушерско-гинекологической помощи с определением объема медицинского обследования на каждом этапе и показаний к госпитализации.

Современные подходы к организации многоуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде и созданию условий для полноценной маршрутизации беременных женщин, рожениц и новорожденных определены в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 808н "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи", которым впервые введено распределение акушерских стационаров на три группы по возможности оказания медицинской помощи в зависимости от коечной мощности, оснащения и кадрового обеспечения; определены показания для госпитализации беременных женщин в акушерские стационары всех групп; предусмотрена разработка и утверждение в каждом субъекте Российской Федерации листов маршрутизации женщин в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии.

Дальнейшее развитие трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде получила с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", которым были конкретизированы критерии распределения акушерских стационаров на три группы, введено разделение акушерских стационаров третьей группы на третью А и третью Б группы, определена этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, особое внимание уделено маршрутизации женщин с тяжелыми осложнениями беременности и экстрагенитальными заболеваниями.

3. Структура и эффективность работы акушерского коечного фонда

В акушерских стационарах Российской Федерации в 2013 году функционировало 73473 акушерские койки, в том числе 37 814 коек для беременных и рожениц и 35659 коек патологии беременности.

В последние годы отмечается сокращение коечного фонда учреждений родовспоможения. За период 2009-2013 годы число акушерских коек в Российской Федерации сократилось на 7,7% (с 79570 в 2009 г. до 73473 в 2013 г.), в том числе за последний год - на 3,6%. При этом уменьшение коечного фонда произошло в основном за счет коек для беременных и рожениц, количество которых за последние 5 лет снизилось на 10,0% (с 42023 в 2009 г. до 37814 в 2013 г.). Одновременно число коек патологии беременности уменьшилось на 5,0% (с 37547 до 35659 соответственно).

На фоне сокращения коечного фонда важным является сохранение объема медицинской помощи женщинам в период беременности и в послеродовом периоде, в том числе за счет рационального перераспределения медицинской помощи в амбулаторные условия и в условия дневных стационаров.

Показатель обеспеченности акушерскими койками в России за период 2009-2013 годы снизился с 21,2 до 20,4 на 10000 женщин фертильного возраста, койками для беременных и рожениц - с 11,2 до 10,5, койками патологии беременности - с 10,0 до 9,9.

Субъекты Российской Федерации значительно различаются по обеспеченности акушерскими койками. Максимальные показатели отмечены в Еврейской автономной области (33,8), Камчатском крае (33,6), Республике Алтай (33,6); минимальные - в Калужской (14,5), Ленинградской (14,5), Тюменской (15,0) областях. Однако общей тенденцией является большая обеспеченность акушерскими койками в субъектах Российской Федерации с меньшей плотностью населения, что позволяет сохранить доступность акушерской помощи в отдаленных районах.

Снижение числа акушерских коек сопровождается повышением эффективности использования коечного фонда. Так, длительность пребывания женщин на койках для беременных и рожениц уменьшилась с 7,1 дня в 2009 г. до 6,2 дней в 2013 г., на койках патологии беременности - соответственно с 10,0 до 8,9 дней.

Уменьшению средней длительности пребывания на койке способствует оптимальное функционирование амбулаторного звена и полноценное развитие стационарзамещающих технологий, использование современных высокоэффективных лечебных и профилактических методик. С другой стороны, увеличивают среднюю длительность пребывания на койке возрастающее число беременных женщин с экстрагенитальной патологией, повышающийся возраст родильниц. Как правило, длительность пребывания на акушерской койке больше в регионах с низкой плотностью населения.

Анализ тенденций развития акушерского коечного фонда показывает, что для его оптимизации должны происходить разнонаправленные процессы, а именно - снижение количества акушерских коек в маломощных, плохо оснащенных медицинских организациях, где условия пребывания женщин не соответствуют современным санитарным правилам и нормам, а малое количество родов не позволяет обеспечить стационары достаточным количеством медицинских работников (дежурства на дому врачей-специалистов: акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога), имеющих необходимую квалификацию для оказания медицинской помощи при возникновении ургентных ситуаций. Одновременно необходимо увеличивать количество высокотехнологичных коек для беременных женщин, рожениц и новорожденных (в перинатальных центрах), создавая четкую систему направления в акушерские стационары III группы беременных женщин и новорожденных высокого риска. При этом необходимо поддерживать баланс между доступностью для здоровых беременных базовой акушерской помощи в сельской местности и развитием дистанционных диагностических и консультативных технологий, а также транспортной инфраструктуры.

4. Организация службы родовспоможения в Российской Федерации

     
4.1 Система оказания акушерско-гинекологической помощи

В настоящее время система оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, а также гинекологическим больным в Российской Федерации представлена родильными домами (159), перинатальными центрами (56), женскими консультациями (1591, из них 24 - самостоятельные), акушерско-гинекологическими кабинетами (3 373), центрами планирования семьи и репродукции (240).

В ходе реализации региональных программ модернизации здравоохранения в 2011-2013 годах в субъектах Российской Федерации осуществлялась реструктуризация учреждений родовспоможения.

Таблица N 1

     

Распределение акушерских стационаров, акушерских коек и числа родов по группам акушерских стационаров (данные Минздрава России)