МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 25 апреля 1986 года N 590
О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований
Во исполнение Постановления Совета Министров СССР N 225 "О мерах по дальнейшему улучшению онкологической помощи населению" от 07.04.76 и соответствующего Приказа Министерства здравоохранения СССР N 425 от 29.04.76 органами и учреждениями здравоохранения проводится систематическая работа по развитию материально-технической базы онкологических учреждений, укрупнению существующих диспансеров с организацией в них узкопрофильных отделений, подготовке и повышению квалификации врачей-онкологов, повышению эффективности профилактических осмотров населения, внедрению в практику новых методов диагностики и лечения злокачественных новообразований.
За годы XI пятилетки введены в строй крупные онкологические учреждения в г.г.Ереване, Вильнюсе, Волгограде, Минске, Полтаве, Риге; ведется строительство Ставропольского, Ивановского, Донецкого, Актюбинского, Кировского, Омского диспансеров. Продолжалась организация онкологических отделений в многопрофильных больницах.
Введены в строй Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР, Онкологический научный центр Министерства здравоохранения Грузинской ССР.
В результате обеспеченность онкологическими койками на 10 тыс. населения возросла с 2,0 (1975) до 2,2 (1984). Общее количество коек увеличилось на 9,4 тыс. и достигло 60 тыс.
Осуществляются меры по переоснащению онкологических учреждений современными радиотерапевтическими аппаратами. С 1977 года удельный вес морально и технически устаревшей аппаратуры для лучевой терапии снизился с 38% до 8%. За этот период в учреждения здравоохранения поставлено 130 новых шланговых гамма-терапевтических аппаратов "АГАТ-В", позволивших улучшить результаты лечения больных, уменьшить лучевые реакции и осложнения, проводить лучевую терапию в условиях радиационной безопасности обслуживающего персонала. В настоящее время онкологические учреждения оснащаются современными ротационными гамма-терапевтическими аппаратами с программным управлением ("АГАТ-В1", "РОКУС-АМ"), рентгенодиагностическими аппаратами РУМ-20 с УРИ (усилителями рентгеновского изображения типа "Сапфир" и "Вега").
Отечественной промышленностью освоен выпуск маммографов "Электроника", позволяющих повысить качество диагностики рака молочной железы и в несколько раз снизить лучевую нагрузку обследуемых.
По сравнению с 1976 годом число врачей-онкологов в системе Минздрава СССР увеличилось на 24,6%, а число врачей-радиологов - на 35,4%.
Расширена подготовка врачей-онкологов и повышено ее качество: на 11 кафедрах институтов усовершенствования врачей проводятся циклы первичной специализации и усовершенствования по онкологии. Обеспечивается также подготовка врачей в ведущих научно-исследовательских институтах онкологии. Подготовка студентов по онкологии осуществляется на 45 кафедрах онкологии и 32 самостоятельных курсах медицинских институтов.
Ежегодно расширяется контингент лиц, осматриваемых с целью выявления предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований. В 1984 году профилактически было осмотрено почти 130 млн. человек.
Проводится работа по повышению онкологической настороженности терапевтов, хирургов и других специалистов лечебно-профилактических учреждений. Улучшается подготовка работников фельдшерско-акушерских пунктов, и расширен объем их деятельности по раннему выявлению онкологических заболеваний. Функционирует более 8 тыс. смотровых кабинетов в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Существенному улучшению своевременности выявления злокачественных новообразований и повышению качества профилактических осмотров способствовала организация 208 централизованных цитологических лабораторий, работа которых хорошо налажена в Белорусской ССР, Латвийской ССР, Карельской АССР, Калужской, Новгородской, Ярославской областях РСФСР и др. В результате выявляемость рака шейки матки в доклинической стадии возросла, например, в Белорусской ССР в 2,5 раза.
Организовано более 1200 отделений и кабинетов эндоскопии. Эндоскопический метод используется не только в диагностических целях, но и при диспансеризации лиц с атрофическим и гипертрофическим гастритом, язвенной болезнью и полипозом желудка, что значительно повышает возможности своевременного выявления злокачественных опухолей желудка.
В целях улучшения диагностики легочной патологии в ряде городов (Москва, Ленинград и др.) обследование больных проводится комиссией в составе онколога, рентгенолога, фтизиатра и пульмонолога, что повышает выявление рака легкого в 2 раза.
В последние годы разработаны и внедрены в практику новые методики комбинированного и комплексного лечения онкологических больных: химиолучевое лечение, полихимиотерапия и т.д., что улучшает возможности лечения больных по радикальной программе. Внедрен в практику ряд новых отечественных противоопухолевых препаратов: L-аспарагиназа, розевин, рубомицин, фторафур, карминомицин, фотрин, фопурин и др.
Число больных, получивших специальное и радикальное лечение, увеличилось с 70,9% в 1980 году до 76,5% в 1984 году.
В результате улучшения онкологической помощи населению снизился индекс отношений числа заболевших к числу умерших; на 32% возрос контингент лиц, состоящих на учете в онкологических учреждениях, и составил 2,5 млн. человек.
Число больных, проживших 5 и более лет с момента установления диагноза злокачественного новообразования, в 1984 году достигло 1,35 млн. человек.
Свидетельством эффективности профилактических и лечебных мероприятий является снижение заболеваемости раком шейки матки (1976 год - 22,8; 1984 год - 18,0 на 100 тыс. женского населения), смертности на 33,3% и увеличение контингента лиц, проживших 5 и более лет с момента установления диагноза, с 48,7% в 1975 году до 53,6% в 1984 году.
Наряду с определенными успехами в организации профилактики, диагностики и лечения онкологических больных имеются серьезные недостатки и вопросы, требующие неотложного решения.
В стране сохраняется тенденция роста заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и смертности от них. В структуре заболеваемости наибольший удельный вес занимают опухоли легких, желудка, кожи, молочной железы, шейки матки, гортани, пищевода и прямой кишки, которые составляют 67,3%. При этом более 22% больных с этими локализациями выявляются в поздних стадиях заболевания. Остается высокой одногодичная летальность (около 35%).
В ряде республик не уделяется должного внимания улучшению материально-технической базы и совершенствованию структуры онкологических учреждений. Из 253 онкологических диспансеров (в системе Минздрава СССР) 5% не имеют стационаров, в 37,5% онкологических диспансеров коечный фонд составляет от 25 до 100 коек, и только 29,6% диспансеров со стационарами более 200 коек. Министерством здравоохранения РСФСР не выполнено задание правительства по строительству онкологических диспансеров в Чечено-Ингушской АССР, Алтайском и Хабаровском краях, Курской, Смоленской, Саратовской областях.
Крайне неудовлетворительна материально-техническая база (приспособленные, в ряде случаев аварийные помещения) в Киевском, Брестском, Вологодском, Смоленском, Ленинградском областных, Ташаузском, Московском, Днепропетровском городских и некоторых других онкологических диспансерах. В ряде республиканских, областных, краевых онкологических диспансеров отсутствуют узкопрофильные отделения. Недостаточное внимание на местах уделяется вопросам организации в онкологических диспансерах отделений анестезиологии и реанимации.
До сих пор 10,7% онкологических диспансеров не имеют отделений и кабинетов для лучевой терапии.
Такое положение, сложившееся с материально-технической базой в ряде союзных и автономных республик, краев и областей, является совершенно нетерпимым и свидетельствует о невнимательном и безответственном отношении к ее развитию со стороны некоторых руководителей органов здравоохранения.
Только непониманием важности надлежащей материально-технической базы для ранней диагностики и лечения онкологических больных можно объяснить тот факт, что в указанных республиках, краях и областях на протяжении последних 10-15 лет по существу ничего не сделано для развития и укрепления материально-технической базы онкологических учреждений.
Вместе с тем, очевидно, что в диспансерах, имеющих 50-100 коек, нет и не может быть условий для применения современных методов обследования и, особенно, лечения онкологических больных.
В результате недостаточной коечной мощности онкологических диспансеров еще около 40% больных злокачественными новообразованиями получают лечение в непрофильных стационарах, где нет всех возможностей для проведения комплексного и комбинированного лечения, что снижает эффективность лечебных мероприятий. Нередко онкологическим больным в непрофильных стационарах лечение проводится без привлечения онкологов. Нарушение установленного порядка перевода больных злокачественными новообразованиями из непрофильных лечебно-профилактических учреждений в онкологические стационары для дальнейшего комбинированного или комплексного лечения приводит к увеличению сроков начала лечения больных, а в ряде случаев к прогрессированию заболевания.
До сих пор не уделяется серьезного внимания вопросам организации квалифицированной медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями.
В целом по стране и в большинстве республик ежегодно повышают квалификацию около 25% врачей-онкологов. В то же время в Грузинской ССР и Литовской ССР эти показатели составили в 1984 году соответственно 10,3% и 13,9% (в 1980 году 14,6% и 9,2%), т.е. систематически не направляются заявки в Минздрав СССР в должном объеме и не используются возможности институтов усовершенствования врачей по последипломной подготовке. Мало часов по онкологии детского возраста выделено в программе последипломной подготовки врачей-педиатров.
Требует усовершенствования существующая программа подготовки студентов по онкологии в медицинских институтах и на медицинских факультетах государственных университетов. Свидетельством этого являются низкий уровень знаний по онкологии и отсутствие онкологической настороженности у врачей лечебно-профилактических учреждений.
Так, по данным анализа протоколов позднего выявления у больных злокачественных новообразований (ф.027-2/У), в Белорусской ССР, Московской, Волгоградской областях РСФСР, Николаевской, Полтавской, Сумской областях Украинской ССР установлено, что в 30-35% случаев злокачественные новообразования выявляются в далекозашедших стадиях в связи с врачебными ошибками: отсутствие онкологической настороженности, неполное обследование больного, диагностические и рентгенологические ошибки.
Несмотря на это, на местах не везде проводится систематическая работа по повышению онкологической настороженности врачей лечебно-профилактических учреждений, ответственности за своевременность диагностики и качество обследования больных с подозрением на злокачественное новообразование в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях.
За исключением Молдавской ССР, Эстонской ССР, Латвийской ССР, некоторых областей РСФСР, Украинской ССР, заполняемые протоколы по форме 027-2/У не всегда глубоко анализируются, и органами здравоохранения на местах не принимаются соответствующие меры по выявленным недостаткам.
Несмотря на значительный объем профилактических мероприятий, наличие разработанных эффективных методов диагностики, результативность массовых медицинских профилактических осмотров остается низкой, и активное выявление онкологических больных в целом по стране не превышает 10-12% (1980 год - 10,4%; 1984 год - 11,3%).
Несмотря на положительный опыт работы смотровых кабинетов, общее число их в стране недостаточно (8230), особенно в сельских районах, где они имеются в 17% участковых больниц. В то же время во многих существующих смотровых кабинетах эффективность работы низка вследствие ряда организационных недостатков (малая посещаемость, недостаточная квалификация акушерок, работа в одну смену, низкий процент забора материала для цитологического исследования).
Низок охват женщин цитологическим исследованием при профилактических осмотрах, отсутствует преемственность в работе смотровых кабинетов и женских консультаций и др. Таджикской ССР, Грузинской ССР, Азербайджанской ССР, отдельных областей Украинской ССР и РСФСР. Акушерками смотровых кабинетов не всегда осматриваются молочные железы. Не проводится в должном объеме санитарно-просветительная работа среди населения.
На местах не используются в полной мере современные достижения медицинской науки и практического здравоохранения.
Местными органами здравоохранения медленно внедряются флюоро- и маммография, что отрицательно сказывается на своевременности выявления рака молочной железы. Отечественной промышленностью разработан и серийно выпускается маммограф "Электроника", обеспечивающий высокую точность диагностики рака указанной локализации. Однако некоторые республиканские министерства здравоохранения представляют на него заниженные заявки, и даже имели место факты отказа (РСФСР) от выделенной аппаратуры.
Одной из главных причин позднего выявления злокачественных новообразований висцеральных локализаций является недостаточное и нерациональное использование эндоскопических методов исследования (Таджикская ССР, Туркменская ССР, Грузинская ССР, Киргизская ССР и др.). Особенно неэффективно использование эндоскопической аппаратуры в маломощных лечебно-профилактических учреждениях. В то же время, в целях более рационального использования врачебных кадров и техники, повышения качества проводимых исследований на местах не организуются межрайонные диагностические эндоскопические отделения с концентрацией в них имеющейся аппаратуры.
Серьезным недостатком в работе ряда амбулаторно-поликлинических учреждений Туркменской ССР, Белорусской ССР и др. является низкое качество диспансеризации лиц с хроническими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта, гениталий (нерегулярное и неполное обследование, недостаточное использование современных диагностических методов, длительность обследования и т.д.).
Значительная часть больных, из числа находящихся на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях страны по поводу хронических заболеваний желудка и 12-перстной кишки, не обследуется с использованием эндоскопических методов.
Имеются недостатки и в организации диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями, состоящими на учете в онкологических учреждениях, что ухудшает отдаленные результаты лечения (Московская, Вологодская области РСФСР, Азербайджанская ССР и др.).
В ряде республик до сих пор медленно внедряются в практику новые эффективные методики лечения больных злокачественными новообразованиями.
По данным комиссионных проверок, в Таджикской ССР, Азербайджанской ССР и др. низок удельный вес комбинированных и комплексных методов лечения, тогда как лекарственные и лучевые методы применяются необоснованно широко, недостаточен объем хирургических вмешательств, имеет место назначение неадекватных методик лечения. Нарушается очередность применения химиопрепаратов при комбинированном лечении, не соблюдаются показания к назначению их при отдельных локализациях, самопроизвольно заменяются общепринятые схемы, незначительна доля амбулаторной химиотерапии в лечении онкологических больных (Казахская ССР, Узбекская ССР, Туркменская ССР, Вологодская, Смоленская области РСФСР и др.).
В целях дальнейшего совершенствования профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований утверждаю:
2. Положение об организационно-методическом кабинете онкологического диспансера.
3. Положение об онкохимиотерапевтическом отделении онкологического диспансера (многопрофильной больницы).
4. Положение об онкологическом кабинете (диспансерном отделении) поликлиники.
5. Положение о кабинете для амбулаторной химиотерапии онкологического диспансера.
6. Положение о детском онкологическом кабинете.
7. Положение о смотровом женском кабинете поликлиники.
8. Положение об эндоскопическом отделении (кабинете) лечебно-профилактического учреждения.
10. Положение о централизованной цитологической лаборатории лечебно-профилактического учреждения.
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения, начальникам главных управлений здравоохранения городов Москвы, Ленинграда, Киева, Ташкента и Московской области:
1.1. Принять неотложные меры по дальнейшему развитию и укреплению материально-технической базы онкологических учреждений.
1.2. До 01.10.86 разработать конкретный план мероприятий по укреплению стационаров существующих онкологических диспансеров, имея в виду расширение их к 1990 году не менее чем до 200 коек, путем строительства отдельных корпусов или выделения помещений, а также замену помещений онкологических диспансеров, находящихся в аварийном состоянии.
Привлечь к решению этой задачи промышленные предприятия и исполкомы местных Советов народных депутатов. В необходимых случаях перепрофилировать для этих целей другие лечебно-профилактические учреждения.
1.3. Обеспечить выполнение заданий по строительству онкологических диспансеров и радиологических корпусов в объемах и в сроки в соответствии с Приложением.
1.4. В течение 1986-1990 годов организовать в республиканских научно-исследовательских институтах онкологического профиля и в республиканских, краевых, областных онкологических диспансерах со стационарами от 300 коек и выше узкопрофильные онкологические отделения (торакальные, ЛОР, урологические и др.).
1.5. В течение 1986-1988 годов организовать химиотерапевтические отделения в составе крупных онкологических диспансеров или многопрофильных республиканских, краевых, областных и городских больниц. Укомплектовать эти отделения подготовленными по химиотерапии специалистами.
Развернуть во всех онкологических диспансерах кабинеты для амбулаторной химиотерапии.
1.6. В течение 1986-1987 годов организовать в республиканских, краевых, областных онкологических диспансерах (больницах) детские онкологические кабинеты для оказания консультативной и лечебной помощи детям со злокачественными новообразованиями в амбулаторных условиях.
1.7. Обеспечить систематическое повышение уровня профессиональной подготовки врачей-онкологов всех специальностей и врачей лечебно-профилактических учреждений, акушерок смотровых кабинетов и фельдшерско-акушерских пунктов. С этой целью:
- определить потребность в подготовке на 1986-1990 годы врачей по всем основным разделам онкологии (радиологов, онкологов, эндоскопистов, врачей-лаборантов для цитологических исследований и др.) и представить к 01.09.86 конкретную заявку в Главное управление учебных заведений Министерства здравоохранения СССР, организовать направление врачей не реже 1 раза в 5 лет на курсы институтов усовершенствования врачей;
