Об утверждении административного регламента предоставления управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (с изменениями на 26 июля 2018 года) (утратило силу на основании постановления Губернатора Кемеровской области - Кузбасса от 14.07.2022 N 68-пг)

1

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг)

В соответствии с приложением N 1 к заявлению

7

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия ________ N _____

9

Орган, осуществивший государственную регистрацию

Наименование налогового органа

______________________________

Адрес налогового органа

______________________________

10

Идентификационный номер налогоплательщика

11

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _____________________

     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ____________

Бланк: серия ________ N _____

12

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Реквизиты документов:

_______________________________

(наименование, дата, N документа, кадастровый/ условный N и площадь помещения)

13

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения

______________________________

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения,

N бланка заключения)

14

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

В соответствии с приложением N 2 к заявлению

15

Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты юридического лица/ индивидуального предпринимателя

16

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Адрес электронной почты

17

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично.

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа

18

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Реквизиты документа:

________________________________

(наименование, дата, N)