Я, ___________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)

    "__" _______________ ______ г.р.

         (дата рождения)

    Паспорт: _______________________ выдан: "____" _________________ ___ г.

                 (серия, номер)                       (дата выдачи)

__________________________________________________________________________,

                                (кем выдан)

    СНИЛС: _______________________________________________________________,

    Место регистрации: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    Место проживания: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

           (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации

                     с фактическим местом жительства)

__________________________________________________________________________,

замещающий    должность    депутата    Парламента    Республики    Северная

Осетия-Алания и  осуществляющий  свои полномочия  без  отрыва  от  основной

деятельности/на  непостоянной основе, сообщаю,  что  в   течение  отчетного

периода  с  1  января   20__ года  по  31  декабря   20__ года  мной,  моей

супругой/моим супругом (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)

    "___" ___________ _____ г.р.

    Паспорт: _______________________ выдан: "____" ________________ ____ г.

                 (серия, номер)                      (дата выдачи)

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

    СНИЛС: _______________________________________________________________,

    Место регистрации: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    Место проживания: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации

                     с фактическим местом жительства)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    Место работы (службы)/род занятий (нужное подчеркнуть): _______________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    а также моим несовершеннолетним ребенком

___________________________________________________________________________

    (фамилия, имя отчество (при наличии) в именительном падеже)

    "__" _________ ____ г.р.

    Паспорт/свидетельство о рождении

    (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта):

    ________________________________ выдан: "____" ________________ ____ г.

              (серия, номер)                        (дата выдачи)

__________________________________________________________________________,

                                (кем выдан)

    СНИЛС: _______________________________________________________________,

    Место регистрации: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    Место проживания: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации

                     с фактическим местом жительства)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    Место работы/род занятий (нужное подчеркнуть): ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

сделки,  предусмотренные  частью  1  статьи  3  Федерального  закона  от  3

декабря  2012  г.  N  230-ФЗ  "О  контроле  за  соответствием расходов лиц,

замещающих  государственные  должности, и иных лиц их доходам", общая сумма

которых  превышает  общий  доход  мой и моей супруги (моего супруга) за три

последних года, предшествующих отчетному периоду, не совершались.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _________ ____ г.  _________________________  _______________________

       (дата)                (подпись лица,          (расшифровка подписи)

                        представляющего сообщение)

"___" _________ ____ г.  _________________________  _______________________

        (дата)               (подпись лица,          (расшифровка подписи,

                          принявшего сообщение)            должность)".