О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 20.04.2020 N 267 "Об утверждении Положения о предоставлении служебных жилых помещений специализированного жилищного фонда Самарской области работникам государственных учреждений здравоохранения Самарской области, оказывающим первичную медико-санитарную помощь или скорую медицинскую помощь"

В

(наименование учреждения здравоохранения Самарской области, подведомственного министерству здравоохранения Самарской области)

от

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

,

(должность)

паспорт: серия

N

,

выдан

,

домашний адрес:

,

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

о постановке на учет в качестве нуждающихся в предоставлении

служебных жилых помещений

Прошу поставить меня на учет нуждающихся в предоставлении служебных жилых помещений со следующим составом семьи:

1)

;

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

2)

;

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

3)

;

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

4)

.

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с пунктом 2.2 Положения о предоставлении служебных жилых помещений специализированного жилищного фонда Самарской области работникам государственных учреждений здравоохранения Самарской области, утвержденного постановлением Правительства Самарской области от 20.04.2020 N 267):

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________;

5) _______________________________________________________________;

6) _______________________________________________________________;

7) _______________________________________________________________.

Подпись заявителя:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя (если имеются):

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

Документы принял

"____"___________________г.

(подпись лица, принявшего документы)