Регистрационный N _______

от

г.

Заявитель

(наименование (полное и (или) сокращенное (при наличии) и организационно-правовая форма - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя)

,

находящийся

(для юридического лица - адрес (место нахождения), для индивидуального предпринимателя - место жительства), контактный телефон

,

идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или индивидуального предпринимателя, дата постановки на учет в налоговом органе

от

N

,

код причины постановки на учет в налоговом органе юридического лица или индивидуального

предпринимателя

,

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр юридических лиц или номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица и дата ее внесения в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц - для юридических лиц; основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей - для индивидуальных предпринимателей,

от

N

,

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и организаций

,

в лице

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического лица или его полномочного представителя - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или его полномочного представителя - для индивидуальных предпринимателей)

просит поставить на государственный учет объект, оказывающий негативное воздействие на окружающую среду (далее - объект).

I. Сведения об объекте

     1. Общие сведения об объекте:

     наименование объекта

;

место нахождения объекта (адрес места нахождения и (или) кадастровый номер земельного участка (при отсутствии адреса места нахождения и (или) кадастрового номера земельного участка указываются координаты угловых точек объекта в государственной системе координат, установленной в соответствии с частью 2 статьи 7 Федерального закона от 30 декабря 2015 г. N 431-ФЗ "О геодезии, картографии и пространственных данных и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 431-ФЗ), код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований, координаты, адрес (место регистрации) передвижного источника, перемещающего объект) (с указанием сведений о нахождении объекта в границах объектов, территорий и зон, указанных в подпунктах "б" и "в" пункта 8 Положения о федеральном государственном экологическом контроле (надзоре), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. N 1096 (далее - Положение о федеральном государственном экологическом контроле (надзоре), в случае места нахождения объекта в границах указанных объектов, территорий или зон)

;

     сведения о виде хозяйственной и (или) иной деятельности, об объеме производимой продукции (товара), о выполняемых работах, оказываемых услугах:

     вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте (указываются вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте в соответствии с критериями отнесения объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, к объектам I, II, III и IV категорий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2020 г. N 2398 (далее - критерии), и виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность на объекте, с кодами по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (при осуществлении на объекте вида хозяйственной и  (или) иной деятельности, не поименованного в критериях, указываются основной и вспомогательные виды экономической деятельности, осуществляемые юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем на объекте, с кодами по Общероссийскому классификатору видов

экономической деятельности)

;

     дата ввода объекта в эксплуатацию

;

дата начала и планируемого завершения строительства (указывается при осуществлении хозяйственной и (или) иной деятельности по строительству объектов капитального строительства)

;

     тип объекта (линейный, площадной)

;

наименование и объем производимой продукции (товара), выполняемых работ, оказываемых услуг (с кодами Общероссийского классификатора единиц измерения, Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности)

;

проектная мощность (производительность, потребление, вместимость, подача, продолжительность строительства) по производству продукции (товара), выполняемых работ, оказываемых услуг (указывается

в размерности, предусмотренной критериями)

;

     применение оборотного водоснабжения

;

мощность генерации электроэнергии и (или) тепловой энергии, МВт, Гкал/час (указывается при осуществлении на объекте деятельности по производству электрической и (или) тепловой энергии)

.

     2. Реквизиты лицензии на право пользования недрами (указывается при осуществлении на объекте

     деятельности по пользованию недрами)

.

     3. Сведения о заявляемой категории объекта (I, II, III и IV категории) с указанием абзаца (при

наличии), подпункта, пункта критериев

.

4. Сведения о применяемых на объектах I категории, а также II категории (при наличии комплексного экологического разрешения) технологиях и об их соответствии наилучшим доступным технологиям (отдельно по каждой применяемой технологии (сведения представляются в соответствии с информационно-техническими (отраслевыми) справочниками по наилучшим доступным технологиям, применяемым в отнесенных к областям применения наилучших доступных технологий видах хозяйственной и (или) иной деятельности, после их разработки и опубликования ответственными федеральными органами исполнительной власти в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 октября 2014 г. N 2178-р):

     наименование технологии

;

     срок применения

;

     соответствие наилучшим доступным технологиям

.

5. Уровень государственного экологического контроля (надзора), определяемый в соответствии с пунктом 8 Положения о федеральном государственном экологическом контроле (надзоре) и пунктом 4 Порядка организации и осуществления федерального государственного экологического контроля (надзора) на объектах, подведомственных ФСБ России, утвержденного приказом ФСБ России от 29 марта 2022 г. N 128,

.