Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано

под N

Фамилия

(указать в скобках фамилию, которая была при рождении)

Специалист

Имя

Отчество*

дата рождения заявителя

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)

(при наличии)

адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

почтовый индекс

адрес фактического места проживания:

почтовый индекс

контактный телефон:

адрес электронной почты:

(при наличии)

Для представителя заявителя:

Фамилия

Имя

Отчество*

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

документ, подтверждающий полномочия представителя

заявителя

(наименование, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон:

Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Прошу назначить мне в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" (далее - Федеральный закон N 418-ФЗ), Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2017 N 889н "Об утверждении Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка и (или) второго ребенка, обращения за назначением указанных выплат, а также перечня документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого и (или) второго ребенка" (далее - Приказ N 889н), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697 "О мерах по реализации Федерального закона "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка (далее - ежемесячная выплата)

(фамилия, имя, отчество*, дата рождения ребенка)

Реквизиты записи акта о рождении

(номер записи акта, дата составления записи акта,

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Решение об усыновлении ребенка

отменено (не отменено)

Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка

(детей)

лишены (не лишены)

Сведения о ребенке, в случае нахождения на полном государственном обеспечении

находится (не находится)

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака

(номер записи акта,

дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта гражданского состояния)

Доход семьи за период с

по

составил: