Место нанесения

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

QR-кода

1. Наименование биомедицинского клеточного продукта, предназначенного для исполнения индивидуального медицинского назначения биомедицинского клеточного продукта, специально произведенного для отдельного пациента непосредственно в медицинской организации, в которой применяется такой биомедицинский клеточный продукт (далее - индивидуальный биомедицинский

клеточный продукт):

.

2. Торговое наименование индивидуального биомедицинского клеточного продукта (если присвоено):

.

3. Тип индивидуального биомедицинского клеточного продукта (аутологичный, аллогенный,

комбинированный):

.

4. Дата предоставления разрешения на производство и применение индивидуального биомедицинского

клеточного продукта (далее - разрешение):

.

5. Регистрационный номер разрешения:

.

6. Наименование медицинской организации, которой предоставлено разрешение:

.

7. Место нахождения медицинской организации, которой предоставлено разрешение:

.

8. Идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации, которой предоставлено

разрешение:

.

9. Место производства индивидуального биомедицинского клеточного продукта:

.

10. Показания к применению индивидуального биомедицинского клеточного продукта:

.

11. Противопоказания к применению индивидуального биомедицинского клеточного продукта:

.

12. Наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно лицензии на осуществление медицинской деятельности, предоставленной медицинской организации, относящихся к заявленной сфере применения индивидуального биомедицинского клеточного продукта:

.

13. Дата подтверждения разрешения:

.

14. Дата внесения изменений в реестровую запись:

.

15. Сведения об изменении наименования, адреса и (или) места нахождения медицинской организации,

которой предоставлено разрешение:

.

16. Дата отмены разрешения:

.

(усиленная квалифицированная электронная подпись уполномоченного лица Министерства здравоохранения Российской Федерации)