Министерство здравоохранения Российской Федерации

Место нанесения

двухмерного штрихового

кода

По состоянию на

(дата, время)

1.

Наименование лекарственного препарата для медицинского применения (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования)

2.

Лекарственная форма с указанием дозировки лекарственного препарата для медицинского применения и его количества в потребительской упаковке

3.

Наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата для медицинского применения

4.

Наименование и адрес производителя лекарственного препарата для медицинского применения

5.

Фармакотерапевтическая группа, код лекарственного препарата для медицинского применения по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения

6.

Номер фармакопейной статьи или в случае ее отсутствия номер нормативной документации

7.

Дата государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения и его регистрационный номер

8.

Дата замены регистрационного удостоверения лекарственного препарата для медицинского применения на бессрочное регистрационное удостоверение лекарственного препарата

9.

Дата подачи заявления о подтверждении государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения

10.

Дата отмены государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения

11.

Качественный состав и количественный состав действующих веществ и качественный состав вспомогательных веществ лекарственного препарата для медицинского применения

12.

Дата принятия решения о возможности рассматривать лекарственный препарат для медицинского применения при государственной регистрации в качестве орфанного лекарственного препарата

13.

Наличие лекарственного препарата для медицинского применения в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

14.

Наличие в лекарственном препарате для медицинского применения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года и Конвенцией о психотропных веществах 1971 года

15.

Сведения о подаче заявления о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на лекарственный препарат для медицинского применения

(должность уполномоченного лица Министерства здравоохранения Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(усиленная квалифицированная электронная подпись)

(дата подписания)