Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению единовременного пособия при рождении ребенка, в том числе в электронном виде (утратил силу с 2 февраля 2017 года)

(наименование КГКУ - центра социальной поддержки населения)


Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Я,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

проживающая(ий) по адресу

(указываются место жительства (пребывания) в соответствии с документом,

тел.

удостоверяющим личность, а также место фактического проживания)

Дата рождения

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка в связи с рождением ребенка (детей):

N
п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
ребенка (детей)

Число, месяц и год
рождения ребенка (детей)

1

2

3

Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГС (подлинник)

2

Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)

3

Согласие на обработку на обработку своих персональных данных

4

Дополнительно представляю:

Способ получения пособия:

почтовым переводом

перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер
 отделения ФГУП "Почта России")

"___" __________ 20__ года

(подпись заявителя)

Сведения о законном представителе (доверенном лице)
(заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на получение пособия, заявления через законного представителя или доверенного лица)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Дата рождения

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи:

"____" ___________ 20__ года

(подпись)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка (детей) и документы

принял

(фамилия, имя, отчество)

"____" ___________ 20__ года

(дата)

(подпись специалиста)