Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по обеспечениюпутевками на санаторно-курортное лечение неработающих граждан пожилого возраста бесплатно (утратил силу с 15 августа 2016 года)

Директору КГКУ "Центр социальной поддержки

населения по

(городу, району)

от

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

Проживающего по адресу:

(адрес места жительства)

Контактный телефон

Адрес электронной почты

Заявление

Прошу предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение.

Приложение:

1. Медицинская справка по форме 070/у-04 "Справка для получения путевки";

2. Копия паспорта;

3. Копия пенсионного удостоверения

4. Копия трудовой книжки;

5. Копия справки о признании лица подвергшимся политическим репрессиям и подлежащим реабилитации либо копия справки о признании лица пострадавшим от политических репрессий либо копия документа о реабилитации или признании лица пострадавшим от политических репрессий, выданного в государствах - бывших союзных республиках СССР или бывшими государственными органами СССР (для реабилитированных лиц, либо лиц, пострадавших от политических репрессий);

6. Протокол или выписка из протокола врачебной комиссии учреждения здравоохранения с заключением о необходимости получения санаторно-курортного лечения по состоянию здоровья в определенный срок (для заявителя, нуждающегося во внеочередном получении путевки на санаторно-курортное лечение);

7. Справка, подтверждающая факт отсутствия права на льготное обеспечение санаторно-курортным лечением по линии территориального органа федерального органа государственной власти, осуществляющего пенсионное обеспечение заявителя либо по линии органа исполнительной власти Хабаровского края.

Обязуюсь при поступлении на работу и (или) выполнении иной трудовой деятельности известить об этом центр социальной поддержки письменно.

"___" ____________ 20___ г.

(подпись заявителя)