Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению пособий детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из их числа, в том числе в электронном виде (утратил силу с 19 апреля 2017 года)

(наименование КГКУ - центра социальной поддержки населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес места жительства:

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица либо о представителе по доверенности:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя

Номер документа

Дата выдачи

Кем выдан

Я отношусь к числу детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа (нужное подчеркнуть).

Прошу назначить в соответствии со статьей 3 Закона Хабаровского края от 25 апреля 2007 г. N 119 "О мерах социальной поддержки детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа" (сделать отметку в соответствующем квадрате):

пособие при первичном трудоустройстве

Сообщаю, что впервые трудоустроен(а) с

(указывается дата начала
осуществления трудовой деятельности)

(указывается наименование, юридический адрес организации (предприятия, учреждения) по первому месту работы)

пособие при увольнении в запас из рядов Вооруженных Сил Российской Федерации

Сообщаю, что проходил военную службу

(указывается наименование, местонахождения войсковой

части, в которой заявитель проходил военную службу по призыву)

уволен из рядов Вооруженных Сил РФ с

.

(указывается дата увольнения из рядов Вооруженных Сил РФ)

пособие при первичном вступлении в брак

Сообщаю, что впервые я вступил(а) в брак

(указывается дата государственной регистрации заключения

брака, номер записи акта, место государственной регистрации заключения брака)

пособие при рождении первого ребенка

Сообщаю сведения о рождении первого ребенка:

(указывается фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) ребенка, дата рождения ребенка, номер записи акта, дата

место государственной регистрации рождения ребенка)

социальное пособие на погребение умершего(ей)

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) умершего(ей))

сведения о государственной регистрации смерти

(номер записи акта, дата и

место государственной регистрации смерти)

Сообщаю, что умерший(ая) являлся(ась)

(указать о родственной принадлежности (супруг, супруга, дочь, сын),

,

о принадлежности к числу детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей,
 и лиц из их числа, случае их смерти)

сведения о документах, подтверждающих родственную принадлежность

(в случае

смерти детей - номер записи акта, дата и место государственной регистрации рождения ребенка, в случае смерти супруги (супруга) -

номер записи акта, дата и место государственной регистрации заключения брака).

Сообщаю, что захоронение умершего произведено за мой счет.

Прошу выплатить мне назначенное пособие через (сделать отметку в соответствующем квадрате):

организации федеральной почтовой связи

кредитную организацию

(полное наименование кредитной организации, номер филиала - при наличии, номер лицевого счета заявителя)

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю

Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют

Подпись специалиста

документу, удостоверяющему личность

Расписка-уведомление
Заявление

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление
Заявление

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста