Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате социального пособия на погребение (с изменениями на 15 ноября 2013 года)

В

(наименование Центра социальной поддержки)

от

(фамилия, имя, отчество, последнее при наличии)

проживающего (ей) по адресу

(полный адрес места жительства)

Паспорт

дата выдачи

Контактный телефон

Заявление N

(формируется автоматически или заполняется специалистом центра социальной поддержки)

ЗЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего

На день смерти не являлся пенсионером, не работал(а), проживал(а) по адресу:

Погребение осуществлено (не осуществлено). О последствиях не целевого использования полученных сумм, в соответствии со ст. 1102, 1103 Гражданского Кодекса РФ, предупрежден(а).

Дата: «____» ______________ 201_ г.

(подпись заявителя)

Поручение N

Сумма

Документы принял: «____» _____________ 201_ г.

Подпись

(подпись специалиста)